La protamine controversée dans la prise en charge de la tamponnade cardiaque aiguë lors de l’ablation par radiofréquence
L’ablation par cathéter à radiofréquence (ACRF) est une procédure largement utilisée pour traiter les troubles du rythme cardiaque, notamment la fibrillation atriale (FA) et les extrasystoles ventriculaires. Bien qu’efficace, l’ACRF n’est pas sans risques, et la tamponnade cardiaque aiguë reste l’une des complications les plus graves et potentiellement mortelles. Celle-ci se caractérise par une accumulation rapide de sang dans la cavité péricardique, comprimant le cœur et altérant la circulation systémique. La péricardiocentèse percutanée d’urgence et la transfusion autologue immédiate sont des interventions essentielles. Cependant, l’administration de protamine pour neutraliser l’héparine et contrôler le saignement reste controversée, car elle pourrait favoriser la formation de caillots péricardiques, nécessitant parfois une thoracotomie. Cet article discute de la nécessité, du timing optimal d’administration de la protamine, et des stratégies pour prévenir la formation de caillots lors de la gestion d’une tamponnade aiguë pendant l’ACRF.
Méthodes
Cette étude rétrospective a analysé les dossiers médicaux, les détails procéduraux et les examens d’imagerie de 1 826 patients ayant subi une ACRF dans un centre unique entre avril 2014 et juin 2020. Tous les patients ont fourni un consentement éclairé écrit, et l’étude a été approuvée par le comité d’éthique local. Les procédures ont suivi les standards cliniques : un cathéter décapolaire positionné dans le sinus coronaire, un cathéter quadripolaire dans le ventricule droit ou l’atrium droit. Une ponction transseptale a été réalisée pour les cas de FA, avec reconstruction 3D via les systèmes Carto 3 ou EnSite NavX. Des cathéters d’ablation à irrigation ouverte ont été utilisés, avec isolation des veines pulmonaires pour la FA paroxystique et blocs de ligne supplémentaires pour la FA persistante. Une anticoagulation systémique par héparine a été administrée pour les procédures gauches, ajustée selon le temps de coagulation activé (TCA).
Résultats
Parmi les 1 826 patients, 12 (0,66 %) ont présenté une tamponnade aiguë. L’âge moyen était de 67 ± 5 ans, avec 50 % d’hommes. Dix cas concernaient une FA (8 paroxystiques, 2 persistantes) et 2 des extrasystoles ventriculaires. Un dispositif d’occlusion de l’appendice atrial gauche a été implanté chez 3 patients avec FA paroxystique et antécédent d’infarctus cérébral. Un « steam pop » est survenu dans 5 cas, et une perforation mécanique dans 7 cas. Les localisations des perforations incluaient l’atrium gauche (7), le ventricule gauche (1), le ventricule droit (3) et le sinus coronaire (1). Le volume moyen de drainage péricardique était de 1 018 ± 742 mL (250–2 500 mL). Une transfusion autologue a été réalisée chez 10 patients (volume moyen : 932 ± 774 mL).
La protamine a été administrée à 9 patients pour inverser l’anticoagulation. Chez 5 d’entre eux, l’aspiration de sang est devenue impossible après protamine, avec disparition de l’excursion cardiaque à la fluoroscopie et diffusion en plaques du produit de contraste injecté, suggérant des caillots. Une chute tensionnelle brutale, une hypoxémie et une sudation ont nécessité une thoracotomie en urgence, révélant des caillots massifs. Tous ces patients ont survécu et été discharged dans les 10 jours.
Discussion
L’incidence de la tamponnade aiguë lors de l’ACRF correspond aux données existantes. Son diagnostic précoce via la fluoroscopie ou l’échocardiographie intracardiaque est crucial. Le volume de saignement dépend de la localisation de la perforation, de la pression intracavitaire et du niveau d’anticoagulation. La transfusion autologue permet de stabiliser l’état hémodynamique malgré les risques de microembolies ou de thromboses.
L’administration de protamine vise à neutraliser l’héparine et favoriser la thrombose locale. Cependant, son usage peut induire une hypercoagulabilité, entraînant des caillots péricardiques aggravant la tamponnade. Le timing de son administration est critique : elle doit être retardée jusqu’à ce que la majorité du sang soit drainée. L’injection de sérum hépariné dans la cavité péricardique peut prévenir la formation de caillots. L’utilisation de drains de gros calibre (10–12 French) facilite l’évacuation des caillots.
Conclusion
Bien que la protamine soit utilisée pour inverser l’anticoagulation lors d’une tamponnade aiguë pendant l’ACRF, son administration prématurée peut exacerber la formation de caillots, nécessitant une thoracotomie. Une gestion prudente, incluant un drainage efficace et un timing optimal de la protamine, est essentielle pour améliorer le pronostic.
doi : 10.1097/CM9.0000000000001601