La monothérapie de première intention par analogue nucléos(t)ide est plus rentable que les stratégies de combinaison chez les patients chinois atteints d’hépatite B chronique positive pour l’antigène e de l’hépatite B
L’infection par le virus de l’hépatite B (VHB) reste un problème majeur de santé publique mondiale, associé à un risque accru de cirrhose et de carcinome hépatocellulaire (CHC). En 2016, environ 292 millions de personnes étaient infectées par le VHB dans le monde, la Chine, l’Inde, le Nigéria, l’Indonésie et les Philippines représentant plus de 57 % des cas. La Chine comptait à elle seule 86 millions de personnes infectées. En mai 2016, l’Assemblée mondiale de la Santé a approuvé une stratégie visant à éliminer la menace des hépatites virales d’ici 2030. Le traitement antiviral est essentiel pour atteindre l’objectif de traiter 80 % des infections chroniques éligibles. Cependant, seulement 11 % des patients éligibles en Chine étaient traités.
L’entécavir (ETV) et le ténofovir disoproxil fumarate (TDF) sont recommandés comme traitements de première intention. Le peginterféron (PegIFN) est également inclus dans les directives chinoises. Bien que ces thérapies suppriment efficacement l’ADN du VHB, elles ne préviennent pas complètement la progression vers la cirrhose ou le CHC. La perte de l’antigène de surface de l’hépatite B (HBsAg), ou « guérison fonctionnelle », constitue l’objectif optimal. Les taux de perte d’HBsAg sous monothérapies de première intention restent faibles, tandis que les stratégies de combinaison (par exemple, PegIFN ajouté à un analogue nucléos(t)ide) montrent une efficacité supérieure chez des patients sélectionnés. Néanmoins, leur coût élevé et leurs effets indésirables limitent leur adoption.
Méthodes
Une analyse coût-efficacité a été réalisée à l’aide d’un modèle de Markov simulant une cohorte de 1000 patients chinois HBeAg-positifs âgés de 35 ans. Sept stratégies ont été comparées : (1) TDF à vie ; (2) ETV à vie ; (3) ETV + PegIFN ; (4) TDF + PegIFN ; (5) ETV suivi de PegIFN ; (6) PegIFN + adéfovir ; (7) commutation NA vers PegIFN. Les coûts directs (médicaux et non médicaux) et les années de vie ajustées par la qualité (QALYs) ont été évalués sur 42 ans, avec un taux d’actualisation de 5 %. Le seuil de rentabilité était fixé à 26 517 $/QALY (trofois le PIB/habitant chinois de 2017).
Résultats
La monothérapie par ETV a généré les coûts les plus élevés (44 210 $) mais aussi les QALYs les plus élevés (16,78). La stratégie ETV + PegIFN présentait les coûts les plus bas (33 207 $), tandis que TDF + PegIFN avait les QALYs les plus faibles (13,12). Comparé à TDF, ETV et la stratégie NA – PegIFN étaient rentables, avec des ratios coût-efficacité incrémentiels (ICER) de 3 472 $/QALY et 3 692 $/QALY, respectivement. Les stratégies de combinaison, bien que associées à un nombre accru de guérisons fonctionnelles, n’étaient pas rentables en raison de leurs coûts élevés et de QALYs inférieurs. Les analyses de sensibilité ont confirmé la robustesse des résultats.
Discussion
Bien que les stratégies de combinaison améliorent les taux de guérison fonctionnelle, leur manque de rentabilité s’explique par plusieurs facteurs : (1) les bénéfices à long terme de la perte d’HBsAg sous PegIFN restent incertains ; (2) les génotypes B et C (majoritaires en Chine) répondent moins bien à ces stratégies ; (3) le coût des médicaments génériques (ETV, TDF) a drastiquement baissé en Chine. De plus, les effets indésirables du PegIFN limitent son acceptabilité.
Limites
L’absence de données à long terme (>10 ans) sur l’évolution clinique et l’observance des traitements pourrait surestimer l’efficacité des monothérapies.
Conclusion
En contexte chinois, les monothérapies de première intention par ETV ou TDF sont plus rentables que les stratégies de combinaison pour les patients HBeAg-positifs, malgré des taux de guérison fonctionnelle plus bas. L’optimisation des stratégies de combinaison nécessite des recherches supplémentaires sur leur rapport coût-bénéfice à long terme.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000445