La chimiothérapie adjuvante pourrait être superflue pour les cancers gastriques ypT0-2N0 après chimiothérapie néoadjuvante et gastrectomie curative
Le cancer gastrique (CG) constitue un défi de santé mondial majeur, se classant au sixième rang des cancers les plus fréquents et troisième cause de décès liés au cancer. En raison de symptômes précoces non spécifiques, de nombreux patients présentent une maladie localement avancée au diagnostic, entraînant des taux de résection curative limités. Après chirurgie radicale, les récidives surviennent dans 50 à 90 % des cas, avec une survie globale (SG) à 5 ans inférieure à 30 %. La chimiothérapie néoadjuvante (CNA) s’est imposée comme pierre angulaire de la prise en charge des CG localement avancés résécables, améliorant la survie dans des essais randomisés. Toutefois, le rôle de la chimiothérapie adjuvante après CNA et chirurgie curative reste incertain, en particulier pour les patients atteignant un downstaging pathologique significatif (ypT0-2N0). Cette étude évalue si la chimiothérapie adjuvante apporte un bénéfice de survie dans ce sous-groupe à risque favorable.
Conception de l’étude et population
Cette analyse rétrospective a utilisé les données d’une base de données prospective monocentrique chinoise incluant des patients atteints de CG. Les critères d’inclusion comprenaient un adénocarcinome gastrique confirmé histologiquement, traité par CNA suivie d’une gastrectomie R0 avec lymphadénectomie D2, classé ypT0-2N0 (classification AJCC 8ᵉ édition). Les critères d’exclusion comprenaient la radiothérapie préopératoire, les métastases, les cancers synchrones ou les carcinomes sur moignon gastrique. Entre 2011 et 2019, 125 patients ont été inclus, répartis en deux cohortes : 95 patients (76,0 %) sous chimiothérapie adjuvante et 30 patients (24,0 %) sans traitement adjuvant.
Protocoles thérapeutiques et évaluation pathologique
Les régimes de CNA reposaient principalement sur des doubles ou triples thérapies à base de fluoropyrimidine/platine (cisplatine/oxaliplatine + 5-fluorouracile/capécitabine/S-1 ou paclitaxel). La chimiothérapie adjuvante reprenait généralement le schéma de CNA. La réponse tumorale était évaluée via le système de régression tumorale de Mandard par deux pathologistes indépendants. Le suivi postopératoire incluait des examens cliniques et des entretiens téléphoniques pour surveiller la survie.
Caractéristiques clinico-pathologiques
Les caractéristiques initiales étaient équilibrées entre les groupes. L’âge médian était de 58 ans, avec 70,4 % d’hommes. La majorité des tumeurs étaient localisées à l’estomac distal (68,8 %). Avant CNA, 72,8 % des patients étaient classés T4 et 61,6 % avaient un envahissement ganglionnaire. Après chirurgie, 43,2 % étaient ypT0N0 et 56,8 % ypT1-2N0. Aucune différence significative n’a été observée pour la taille tumorale, le grade histologique ou l’invasion périnerveuse. Cependant, le groupe sous chimiothérapie adjuvante présentait plus de gastrectomies totales (41,1 % vs 23,3 %; P = 0,049) et un nombre médian de ganglions analysés supérieur (32 vs 27; P = 0,041).
Survie
Après un suivi médian de 42 mois, la SG à 5 ans était de 88,9 % dans la cohorte globale. Aucun bénéfice de survie n’a été associé à la chimiothérapie adjuvante : SG à 5 ans de 88,7 % (groupe adjuvant) vs 90,0 % (groupe non adjuvant; P = 0,888), et survie sans récidive (SSR) à 5 ans de 86,6 % vs 90,0 % (P = 0,744). Les analyses de sous-groupes confirment ces résultats :
- ypT0N0 : SG à 5 ans de 96,2 % (adjuvant) vs 93,3 % (P = 0,660); SSR de 94,1 % vs 93,3 % (P = 0,943).
- ypT1-2N0 : SG à 5 ans de 82,9 % vs 85,7 % (P = 0,852); SSR de 80,5 % vs 85,7 % (P = 0,612).
La régression multivariée a identifié trois facteurs pronostiques indépendants pour la SG :
- Gastrectomie totale : associée à une survie réduite vs résection subtotale (HR = 3,28; P = 0,044).
- Taille du lit tumoral résiduel (>3 cm; HR = 3,04; P = 0,049).
- Invasion périnerveuse (HR = 7,57; P = 0,005).
La chimiothérapie adjuvante n’influençait ni la SG (HR = 0,77; P = 0,670) ni la SSR (HR = 0,88; P = 0,810).
Intensité des régimes de chimiothérapie
Parmi les patients recevant une CNA, 55,2 % ont reçu des triples thérapies (ex. paclitaxel + cisplatine + fluoropyrimidine). Les résultats de survie étaient comparables entre les schémas doubles et triples, quelle que soit l’utilisation d’un traitement adjuvant (SG à 5 ans : 89,6 % vs 88,1 %; P = 0,817).
Implications cliniques et limites
Cette étude questionne l’utilisation systématique de la chimiothérapie adjuvante après réponse favorable à la CNA (ypT0-2N0). L’absence de bénéfice de survie suggère d’éviter les toxicités inutiles dans ce sous-groupe. Cependant, l’analyse rétrospective, l’hétérogénéité des protocoles et le suivi limité constituent des biais potentiels.
Perspectives
Des essais prospectifs (essais PRODIGY, RESOLVE) et des biomarqueurs (ADN tumoral circulant) sont nécessaires pour valider ces résultats et affiner la stratification des risques.
Conclusion
Chez les patients ypT0-2N0 traités par CNA et chirurgie curative, la chimiothérapie adjuvante ne semble pas améliorer la survie. Des facteurs comme la gastrectomie totale, la taille tumorale résiduelle et l’invasion périnerveuse déterminent le pronostic. Bien que les recommandations actuelles manquent de spécificité pour ce sous-groupe, ces données soutiennent l’omission de la chimiothérapie adjuvante chez les répondeurs favorables, sous réserve de validation par des études randomisées.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000002682