Kyste mésothélial du corps utérin diagnostiqué à tort comme un léiomyome
Une femme de 46 ans, gravida 3, para 1, s’est présentée à l’hôpital de deuxième rang de l’Ouest de la Chine avec des plaintes concernant une lésion occupant de l’espace dans l’utérus. Deux ans auparavant, elle avait été diagnostiquée avec un kyste utérin dans le même hôpital. À l’époque, l’échographie B avait révélé une masse kystique avec une structure cloisonnée mesurant 10,3 × 5,4 × 8,8 cm du côté gauche de la cavité pelvienne. Une exploration laparoscopique avait identifié une masse kystique sur la paroi postérieure de l’utérus, initialement diagnostiquée comme « léiomyome avec dégénérescence kystique » basée sur l’analyse pathologique des tissus chirurgicaux congelés rapidement. Une myomectomie laparoscopique avait été réalisée, et l’analyse pathologique ultérieure des tissus inclus en paraffine avait confirmé le diagnostic de « léiomyome avec dégénérescence ». Les résultats de l’immunohistochimie avaient montré que la lésion était positive pour la caldesmone mais négative pour le CD10. Le taux de positivité de Ki67 était inférieur à 1%, indiquant une lésion bénigne. La patiente s’était bien rétablie après l’opération.
Une échographie de suivi trois mois après la chirurgie avait identifié une masse kystique utérine mesurant 3,0 × 2,5 × 1,7 cm. Lors de l’admission actuelle, deux ans après la chirurgie initiale, l’échographie indiquait que la masse avait augmenté à 6,2 × 4,7 × 9,3 cm. La patiente n’a rapporté aucune douleur ou distension abdominale, et son cycle menstruel ainsi que le volume sanguin étaient réguliers. Un examen bimanuel a révélé un utérus palpable agrandi, équivalent à ce qui pourrait être attendu pour une grossesse de 4 mois. Les tests de laboratoire ont montré une anémie légère (hémoglobine, 91 g/L) et des résultats négatifs pour les antigènes du cancer 125 et 19-9. Compte tenu de la situation inhabituelle, des pathologistes seniors ont été consultés pour revoir les coupes incluses en paraffine de la chirurgie initiale. Ils ont conclu que la lésion était un « léiomyome combiné à un kyste mésothélial », et non un « léiomyome avec dégénérescence » comme initialement déterminé.
Une deuxième opération impliquant une hystérectomie a été suggérée, ce que la patiente a accepté. La laparoscopie sous anesthésie générale a révélé un utérus agrandi et de forme irrégulière. Une hystérectomie totale et une salpingectomie bilatérale ont été réalisées, et tous les spécimens ont été soigneusement examinés. Le myomètre droit de l’utérus contenait un kyste à paroi fine de 9 cm rempli de liquide clair. L’analyse des coupes incluses en paraffine de cette deuxième chirurgie a montré une structure kystique monocouche bordée de cellules mésothéliales plates sur la paroi myométriale. La classification pathologique révisée de « kyste mésothélial du corps utérin » a été confirmée par une immunocoloration positive pour les marqueurs mésothéliaux calrétinine, mésothéline et cytokératine 5/6. La patiente s’est bien rétablie après l’opération, et ses taux d’hémoglobine étaient normaux un mois plus tard. Le suivi à trois mois après la chirurgie n’a révélé aucun signe ou plainte anormale.
Les kystes mésothéliaux sont des kystes d’inclusion à paroi fine, uniques ou multiples, dérivés d’un mésothéliome bénin. Ces kystes peuvent survenir sur n’importe quelle surface péritonéale abdominale, comme le ligament rond, le mésentère et le péritoine. Les kystes mésothéliaux utérins sont extrêmement rares. Une recherche dans les entrées PubMed depuis 1985 n’a pas permis d’identifier un seul cas de kyste mésothélial dans le myomètre utérin. Au lieu de cela, sept rapports décrivant 19 patients avec des kystes mésothéliaux sur le ligament rond ont été trouvés, dont 17 étaient des femmes en âge de procréer. Les déclencheurs de la croissance des kystes mésothéliaux sont inconnus, bien que des troubles du développement soient généralement suspectés. Une chirurgie abdominale antérieure, une inflammation pelvienne ou une endométriose peuvent être associées aux kystes mésothéliaux du ligament rond. Certaines études ont exploré une relation potentielle entre les hormones sexuelles et les kystes mésothéliaux, mais cela reste controversé, surtout étant donné que les kystes mésothéliaux sur les ligaments ronds ne se colorent pas pour l’œstrogène ou la progestérone.
Les kystes mésothéliaux partagent des caractéristiques d’apparence et d’histopathologie similaires avec le mésothéliome kystique bénin. Les deux conditions peuvent se présenter comme des kystes d’inclusion dans la cavité pelvienne. Les kystes mésothéliaux sont généralement solitaires et bénins, contenant 1 à 3 cavités, avec un tissu mésothélial plat bien différencié sur la paroi du kyste. Le mésothéliome kystique bénin, en revanche, se présente souvent comme des kystes multi-cavitaires, qui sont considérés comme une tumeur réactive ou une tumeur néoplasique avec un potentiel négligeable de récidive et de malignité. Si un patient est asymptomatique, une échographie en série peut être utilisée pour évaluer la taille du kyste et surveiller les changements dans le mésothéliome kystique bénin. L’excision chirurgicale est le traitement définitif.
Les kystes mésothéliaux utérins ne sont pas associés à des manifestations cliniques spécifiques. Certains patients peuvent avoir une masse abdominale palpable ou ressentir un inconfort abdominal inférieur. Une ménorragie peut également être détectée chez certaines femmes. L’échographie peut révéler un kyste dans l’utérus. Le diagnostic des kystes mésothéliaux utérins est particulièrement difficile en raison des similitudes entre les léiomyomes avec dégénérescence kystique et les kystes utérins congénitaux. En effet, la patiente de ce cas a été initialement diagnostiquée à tort comme ayant un léiomyome avec dégénérescence kystique après la première opération. Ce n’est qu’après consultation avec des pathologistes seniors que le diagnostic a été révisé en « léiomyome combiné à un kyste mésothélial ». L’apparence microscopique typique d’une couche monocouche de cellules cuboïdales bordant la paroi du kyste et une coloration positive pour des marqueurs spécifiques tels que la calrétinine peuvent aider à diagnostiquer les kystes mésothéliaux dans la cavité pelvienne. Ce cas a mis en évidence la nécessité de prendre en compte la possibilité de kystes mésothéliaux utérins chez les femmes en âge de procréer.
Aucun traitement définitif n’a été établi pour les kystes mésothéliaux utérins, reflétant leur rareté. L’aspiration guidée par échographie des kystes mésothéliaux du ligament rond peut offrir un soulagement temporaire des symptômes, mais elle conduit rapidement à une réaccumulation de liquide et à une récidive des symptômes. L’ablation du kyste peut être une option, mais la finesse et l’apparence multi-kystique des parois du kyste rendent l’ablation complète difficile, ce qui entraîne un taux de récidive élevé. La meilleure façon d’éliminer la récidive de la lésion, du moins chez les femmes plus âgées et les femmes sans projet de procréation, est l’hystérectomie totale ou partielle.
Les auteurs certifient qu’ils ont obtenu tous les formulaires de consentement appropriés de la patiente. La patiente a donné son consentement pour que ses images et autres informations cliniques soient rapportées dans le journal. La patiente comprend que son nom et ses initiales ne seront pas publiés, et que des efforts seront faits pour dissimuler son identité, mais l’anonymat ne peut être garanti.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000291