Intubation trachéale chez les patients atteints de la maladie à coronavirus 2019 (COVID-19) : une étude transversale en Chine
La pandémie de COVID-19 a entraîné une mortalité importante à l’échelle mondiale, avec l’intubation trachéale comme procédure clé dans la prise en charge des cas graves. Environ 2,3 % des patients hospitalisés pour COVID-19 nécessitent une intubation trachéale. Cette procédure génératrice d’aérosols expose les soignants à un risque élevé de contamination. L’équilibre entre la nécessité de limiter la génération d’aérosols et d’assurer une oxygénation adéquate lors de l’intubation représente un défi spécifique chez les patients COVID-19, distinct du syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA). Cette étude visait à comparer les pratiques d’intubation entre les médecins ayant réalisé cette procédure sur des patients COVID-19 et ceux ne l’ayant pas effectuée.
L’étude, soutenue par le Groupe de gestion des voies aériennes de la Société chinoise d’anesthésiologie (CSA) et approuvée par le comité d’éthique de l’Hôpital de Pékin, a utilisé deux questionnaires : le questionnaire A pour les médecins ayant pratiqué une intubation trachéale sur des patients COVID-19 et le questionnaire B pour les autres. Les questionnaires recueillaient des informations sur les caractéristiques personnelles, hospitalières et les pratiques d’intubation (évaluation des voies aériennes, préoxygénation, induction, méthodes d’intubation). Le questionnaire A incluait également le nombre de patients COVID-19 intubés par le répondant.
Distribués via la plateforme Wenjuanxing du 18 au 31 mars 2020, 3916 réponses ont été obtenues, dont 153 valides pour le questionnaire A et 3744 pour le questionnaire B. Ces réponses couvraient 633 cas d’intubation réalisés par 153 médecins.
Des différences significatives ont été observées entre les groupes. Dans le groupe « intubation », 41 médecins ont réalisé la procédure sans assistant, contre 447 médecins du groupe « non-intubation » prévoyant de le faire. Le test de Mallampati modifié, utilisé pour l’évaluation des voies aériennes, était moins employé par le groupe « intubation » (46 % vs 80 %, P < 0,001). Aucune différence significative n’a été notée concernant les mesures anti-buée ou la durée de préoxygénation. Cependant, la ventilation mécanique non invasive (VMNI) était plus utilisée pour la préoxygénation par le groupe « intubation » (58 % vs 24 %, P < 0,001).
En matière d’induction, le midazolam et l’étomidate étaient plus fréquemment utilisés par le groupe « non-intubation » (47 % vs 33 %, P < 0,001 et 40 % vs 31 %, P = 0,022). Le rocuronium à des doses supérieures à 0,9 mg/kg était privilégié par le groupe « intubation » (42 % vs 25 %, P < 0,001). Les vidéolaryngoscopes à lame jetable étaient utilisés de manière similaire, mais moins de médecins du groupe « intubation » confirmaient la position de la sonde par auscultation (9 % vs 22 %, P < 0,001).
L’étude souligne l’importance d’un assistant expérimenté pendant l’intubation, conformément aux recommandations. Toutefois, les pénuries de personnel et d’équipements de protection individuelle en début de pandémie ont influencé les pratiques. L’évitement des procédures génératrices d’aérosols, comme le test de Mallampati modifié, n’était pas uniformément compris, notamment par le groupe « non-intubation ». Une préoxygénation d’au moins trois minutes avec VMNI ou lunette à haut débit était recommandée pour les patients COVID-19.
Le propofol, le rocuronium et le sufentanil étaient les agents d’induction les plus utilisés. L’hypotension induite par le propofol restait une préoccupation, justifiant l’usage de midazolam ou d’étomidate chez les patients instables. Le rocuronium à 1,2 mg/kg était recommandé dans certaines guidelines, mais des différences ethniques pourraient expliquer les doses plus faibles observées en Chine.
En conclusion, une induction en séquence rapide modifiée avec vidéolaryngoscope à lame jetable après préoxygénation est recommandée pour les patients COVID-19. Les médecins sans expérience de l’intubation dans ce contexte méconnaissaient les risques liés aux aérosols et l’impact des combinaisons de protection sur la procédure. Des programmes de formation adaptés sont nécessaires pour optimiser les pratiques et réduire la génération d’aérosols.
doi : 10.1097/CM9.0000000000001635