Interventions chirurgicales pour calculs urinaires symptomatiques pendant la grossesse : une analyse rétrospective

Les épisodes symptomatiques de calculs urinaires pendant la grossesse présentent des défis cliniques majeurs, affectant environ 1/200 à 1/2000 grossesses dans le monde. Bien que la prise en charge conservatrice reste l’approche de première intention, environ un tiers des cas nécessitent une intervention active en raison de complications telles que l’infection, des symptômes réfractaires ou des risques obstétricaux. Cette étude évalue l’efficacité et la sécurité des interventions chirurgicales, incluant le drainage temporaire et les procédures définitives, dans une cohorte de femmes enceintes chinoises, offrant des informations clés sur les stratégies de gestion contemporaines.

Cohorte de patients et contexte clinique

Entre avril 2017 et mai 2019, 35 femmes enceintes présentant des calculs urinaires symptomatiques réfractaires au traitement conservateur initial ont subi des interventions actives dans un centre unique. L’âge médian de la cohorte était de 29 ans (intervalle : 23–39 ans), avec des âges gestationnels couvrant tous les trimestres (11–37 semaines). Les indications d’intervention incluaient l’infection, l’obstruction bilatérale, un rein unique ou transplanté, et des complications obstétricales telles qu’un travail prématuré ou une pré-éclampsie.

Les procédures de drainage temporaire ont été privilégiées au premier trimestre ou en fin de troisième trimestre pour minimiser les risques. Les chirurgies définitives ont été envisagées pour les patientes intolérantes au drainage prolongé ou souhaitant une résolution immédiate. Les modalités de traitement ont été choisies selon la localisation et la taille des calculs, ainsi que les préférences des patientes.

Modalités de traitement et résultats

1. Procédures de drainage temporaire

Insertion de sonde urétérale (ISU) :
Réalisée sous anesthésie locale, l’ISU a obtenu un taux de succès de 92 % (22/24 cas). Deux échecs ont nécessité une conversion en néphrolithotomie percutanée miniaturisée (mini-PCNL). Parmi les cas réussis, 15 patientes ont subi une chirurgie définitive en raison d’une intolérance aux changements fréquents de sonde, tandis que sept ont conservé la sonde jusqu’à l’accouchement.
Néphrostomie percutanée (PCN) :
La PCN a été réalisée avec succès chez trois patientes au troisième trimestre sous anesthésie locale, démontrant l’utilité de cette procédure échoguidée pour la gestion des systèmes obstructifs ou infectés en fin de grossesse.

2. Chirurgies définitives

Les procédures définitives ont été effectuées chez 25 patientes :

Lithotritie urétéroscopique rigide (URSL) :
Huit patientes avec des calculs urétéraux distaux (taille médiane : 10 mm) ont subi une URSL, avec un taux de succès (SFR) à un mois de 87,5 % (7/8). Deux complications Clavien I (hématurie transitoire) ont été observées.
Lithotritie urétéroscopique flexible (FURSL) :
Neuf patientes avec des calculs urétéraux proximaux ou rénaux (taille médiane : 11 mm) ont obtenu un SFR de 89 % (8/9), avec une durée opératoire moyenne de 55 minutes et une complication Clavien II (fièvre postopératoire).
Mini-PCNL :
Six patientes avec des calculs rénaux volumineux (taille médiane : 17,5 mm) ont subi une mini-PCNL. Malgré une hospitalisation prolongée (médiane : 5 jours) et un déclin d’hémoglobine plus marqué (médiane : 6,7 g/L), le SFR a atteint 83 % (5/6) avec une complication Clavien II.
Microperc :
Deux cas de microperc pour des calculs rénaux plus petits (taille médiane : 15,5 mm) ont obtenu un SFR de 100 % sans complications.

Analyse comparative

Les différences clés entre les techniques définitives incluent :

Durée opératoire : La mini-PCNL était significativement plus rapide (médiane : 42,5 minutes) que la FURSL (55 minutes, P < 0,05).
Charge calcique et hospitalisation : La mini-PCNL a traité des calculs plus volumineux mais avec une hospitalisation prolongée (P < 0,05).
Complications : Aucune différence significative entre FURSL et mini-PCNL (P = 1,000).

Composition des calculs et suivi

L’analyse des calculs dans 17 cas a révélé :

Oxalate de calcium monohydraté (3/17),
Hydroxyapatite (10/17),
Compositions mixtes (4/17).
Toutes les grossesses ont abouti à des accouchements à terme sans morbidité materno-fœtale liée aux interventions.

Implications cliniques et recommandations

Drainage temporaire vs. gestion définitive

Le drainage temporaire reste essentiel pour les grossesses à haut risque, offrant un soulagement rapide. Cependant, les procédures définitives gagnent en pertinence, notamment pour les patientes privilégiant la qualité de vie.

Rôle de l’urétéroscopie

Les recommandations de l’Association urologique chinoise (CUA), de l’Association européenne d’urologie (EAU) et de l’Association américaine d’urologie (AUA) valident l’urétéroscopie comme intervention de première ligne. Cette étude confirme ces données, avec des taux de succès élevés (87,5–100 %) et une faible morbidité.

Controverses sur la PCNL

Alors que l’EAU contre-indique la PCNL pendant la grossesse, cette étude et la CUA suggèrent son utilisation sélective dans des centres experts. Le guidage échographique, les microtracts (mini-PCNL, microperc) et l’anesthésie locorégionale atténuent les risques historiques.

Conclusion

La prise en charge conservatrice reste le traitement initial des calculs urinaires non compliqués pendant la grossesse. Cependant, les interventions chirurgicales s’avèrent sûres et efficaces dans les cas réfractaires, avec des taux de succès élevés pour l’urétéroscopie et la mini-PCNL. Les procédures définitives réduisent les coûts, évitent un drainage prolongé et améliorent la préparation des patientes aux soins postnataux. Cette étude souligne l’importance d’une approche individualisée, intégrant les caractéristiques des calculs, l’âge gestationnel et les préférences des patientes. Des études multicentriques futures sont nécessaires pour consolider ces résultats.

doi.org/10.1097/CM9.0000000000001648