Importance en santé publique de la prophylaxie au VIH

Importance en santé publique de la prophylaxie pré-exposition et post-exposition au virus de l’immunodéficience humaine

Pour éliminer la menace du VIH/sida d’ici 2030, les efforts mondiaux encadrés par les objectifs 90-90-90 de l’ONUSIDA visent à ce que 90 % des personnes vivant avec le VIH (PVVIH) connaissent leur statut sérologique, 90 % des personnes diagnostiquées reçoivent une thérapie antirétrovirale (TAR) continue, et 90 % de celles sous TAR atteignent une suppression virale. Bien que la Chine ait progressé dans le contrôle du VIH, des défis subsistent, notamment pour atteindre le premier objectif des « 90 % ». En 2018, la Chine rapportait que 69,3 % des PVVIH connaissaient leur statut, un taux inférieur à la moyenne mondiale de 79,9 %. Toutefois, le pays a dépassé les moyennes mondiales pour les deuxième (83,4 % contre 79,5 %) et troisième (94,2 % contre 79,9 %) objectifs. Malgré ces avancées, le nombre estimé de PVVIH en Chine a bondi de 0,81 million en 2013 à 1,25 million en 2018, et le sida restait en 2019 la principale cause de décès parmi les maladies infectieuses à déclaration obligatoire. Ces tendances soulignent les limites des stratégies reposant uniquement sur le dépistage et la TAR précoce. Des approches complémentaires, comme la prophylaxie pré-exposition (PrEP) et la prophylaxie post-exposition non professionnelle (nPEP), sont essentielles pour réduire les nouvelles infections, en particulier dans les populations à haut risque.

Preuves de l’efficacité de la PrEP et de la nPEP

La PrEP et la nPEP sont des interventions biomédicales réduisant le risque de transmission du VIH lorsqu’elles sont utilisées de manière constante. Des études en conditions réelles en attestent. Aux États-Unis, parmi 753 hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH) adhérant à la PrEP orale quotidienne, aucune séroconversion n’a été observée, contrairement à deux infections chez 219 participants ayant interrompu le traitement. Des méta-analyses confirment l’efficacité de la nPEP : sur 19 546 HSH l’ayant reçue dans le monde, seuls 500 (2,6 %) ont ultérieurement contracté le VIH. Des innovations comme la PrEP injectable à action prolongée, validée lors de l’essai HPTN 083 en 2020, pourraient améliorer l’observance et l’efficacité. Ces avancées renforcent le potentiel de la PrEP comme outil de prévention à large échelle.

En Chine, cependant, l’adoption reste faible malgré cette efficacité. Des études montrent un écart entre l’intérêt pour la PrEP et son utilisation réelle. Par exemple, bien que 40 à 60 % des HSH se disent prêts à l’utiliser, son adoption effective est limitée. Un sondage auprès de médecins chinois révèle une forte volonté de prescrire la PrEP et la nPEP, mais des obstacles comme l’absence de directives cliniques et d’autorisations de médicaments entravent leur mise en œuvre. Le coût constitue aussi un frein majeur. Les schémas de PrEP orale, nécessitant un usage à long terme, restent inaccessibles financièrement pour de nombreux groupes à risque, surtout dans les régions pauvres en ressources.

Défis d’implémentation de la PrEP et de la nPEP en Chine

Quatre obstacles majeurs freinent le déploiement de ces stratégies :

Absence de directives nationales et de ressources : La Chine ne dispose pas de lignes directrices standardisées pour la prescription et le suivi de la PrEP et de la nPEP. Le manque de matériel éducatif officiel complique leur promotion auprès des populations clés.
Coûts élevés et accessibilité limitée : Le fardeau financier est un obstacle majeur. Par exemple, les schémas à base de ténofovir coûtent entre 50 et 100 USD par mois, un montant prohibitif pour les personnes non assurées. La PrEP injectable n’est pas encore disponible en Chine, aggravant les problèmes d’accessibilité.
Observance et adéquation des schémas thérapeutiques : La PrEP orale quotidienne exige une observance rigoureuse, difficile à maintenir à long terme. Les schémas basés sur les événements, bien qu’efficaces chez les HSH, sont inadaptés à d’autres populations (hétérosexuels, usagers de drogues injectables) en raison des différences de profils de risque et de pharmacocinétique.
Modèles d’implémentation flous : Les programmes réussis de PrEP nécessitent une collaboration entre agences de santé publique, organisations communautaires et prestataires de soins. En Chine, les rôles de ces acteurs ne sont pas définis, et les projets pilotes sont rares. Sans cadre d’implémentation éprouvé, le déploiement reste complexe.

Stratégies pour renforcer l’adoption de la PrEP et de la nPEP

Cinq recommandations sont proposées :

Mener des études d’efficacité en conditions réelles : Évaluer les résultats de la PrEP et de la nPEP dans des populations diverses (HSH, travailleuses du sexe, couples sérodiscordants), en intégrant des paramètres de sécurité, d’observance et de comportements.
Intégrer ces interventions dans les stratégies nationales de prévention : Combiner la PrEP et la nPEP avec les efforts existants (dépistage, TAR). Des campagnes ciblées peuvent sensibiliser les groupes à risque, en soulignant leur rôle dans la réduction des transmissions.
Élaborer des directives cliniques et des ressources éducatives : Les autorités sanitaires doivent formuler des recommandations fondées sur des preuves. Des programmes de formation pour les médecins et les travailleurs communautaires, associés à des supports éducatifs standardisés, renforceront la confiance des prestataires et des patients.
Améliorer l’observance via la technologie et l’innovation : Applications mobiles, rappels électroniques et réseaux de pairs peuvent optimiser l’adhésion. Des projets pilotes testant la PrEP injectable (cabotégravir) devraient être prioritaires pour évaluer leur faisabilité en contexte chinois.
S’inspirer des meilleures pratiques internationales : Des pays comme les États-Unis et la France ont intégré la PrEP dans leurs systèmes de santé via des subventions, l’engagement communautaire et un marketing ciblé. La Chine pourrait adapter ces modèles en tenant compte des défis locaux (stigmatisation, faiblesses des infrastructures).

Conclusion

Bien que la Chine ait progressé dans la lutte contre le VIH, l’atteinte des objectifs de l’ONUSIDA nécessite une transition vers une prévention proactive. La PrEP et la nPEP offrent des outils puissants pour réduire les transmissions, mais leur potentiel est sous-exploité en raison de barrières systémiques. En comblant les lacunes en matière de directives, de coûts, d’observance et de mise en œuvre, la Chine pourra intégrer ces stratégies dans une réponse complète au VIH. Renforcer les partenariats entre agences gouvernementales, prestataires de soins et communautés sera essentiel pour contrôler l’épidémie et éliminer le sida d’ici 2030.

doi.org/10.1097/CM9.0000000000001150