Implications pronostiques de la congestion clinique dans l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée et interaction avec la spironolactone : enseignements de l’essai TOPCAT

L’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée (ICFEP) est un syndrome clinique complexe caractérisé par une dysfonction diastolique et des options thérapeutiques limitées. Bien que la physiopathologie de l’ICFEP soit mieux comprise, le lien entre le statut volémique et le pronostic reste mal défini. L’essai TOPCAT (Treatment of Preserved Cardiac Function Heart Failure with an Aldosterone Antagonist) avait initialement évalué la spironolactone dans l’ICFEP, montrant des résultats neutres dans l’analyse primaire mais suggérant des bénéfices dans des sous-groupes spécifiques. Cette étude exploite les données de TOPCAT pour explorer l’impact pronostique de la congestion clinique et son interaction avec la spironolactone.

Conception de l’étude et méthodes

Cette analyse post hoc a utilisé les données de TOPCAT, un essai randomisé, en double aveugle, contrôlé contre placebo, incluant 3 445 patients symptomatiques d’ICFEP. Après exclusion des participants avec des données incomplètes, 3 231 individus ont été analysés. Le statut de congestion a été déterminé par une analyse de classes latentes (ACL), une méthode de classification statistique, basée sur trois signes cliniques : orthopnée, râles crépitants et œdème. Les critères de sélection (critère d’information d’Akaike [AIC], critère d’information bayésien [BIC], entropie) ont validé une classification en deux groupes : « congestion clinique » (probabilité élevée des trois signes) et « non-congestion ».

Le critère composite principal associait décès cardiovasculaire, hospitalisation pour insuffisance cardiaque ou arrêt cardiaque réanimé. Des modèles de Cox ajustés pour 11 covariables (âge, diabète, utilisation de diurétiques, etc.) ont évalué l’association entre statut de congestion et pronostic. Le statut de congestion a été réévalué à 4 semaines, permettant de définir quatre trajectoires : non-congestion persistante, rémission de la congestion, congestion incidente et congestion persistante.

Résultats clés

Caractéristiques initiales et sous-groupes de congestion

Parmi les 3 231 participants, 20,9 % (n=675) présentaient une congestion clinique à l’inclusion. Ce groupe avait un indice de masse corporelle (IMC), une créatininémie et une fréquence cardiaque plus élevés, mais un hématocrite et une albuminémie plus bas que le groupe non-congestion. La prévalence de BPCO et de diabète était plus élevée en cas de congestion, alors que les antécédents d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque et d’hypertension étaient moins fréquents. L’utilisation d’inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC), d’antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARAII), de nitrates et de diurétiques était plus fréquente dans le groupe congestion.

Impact pronostique de la congestion initiale

Sur un suivi médian de 3,3 ans, 28,3 % du groupe congestion ont présenté le critère principal contre 16,3 % dans le groupe non-congestion. L’analyse de Kaplan-Meier a confirmé un risque accru d’événements dans le groupe congestion (test du log-rank P < 0,001). Après ajustement multivarié, la congestion clinique était associée à une augmentation de 49 % du risque du critère principal (rapport de risque [HR]=1,49 ; intervalle de confiance [IC] 95 %=1,25–1,79).

Dynamique du statut de congestion et pronostic

À 4 semaines, 10,9 % (n=351) ont été reclassés en congestion. Quatre trajectoires ont été identifiées :

• Non-congestion persistante (74,8 %, n=2 417)
• Rémission de la congestion (14,3 %, n=463)
• Congestion incidente (4,3 %, n=139)
• Congestion persistante (6,6 %, n=212)

Comparée à la non-congestion persistante, la rémission de la congestion et la congestion persistante ont été associées à des augmentations du risque de 42 % (HR=1,42 ; IC 95 %=1,15–1,75) et 78 % (HR=1,78 ; IC 95 %=1,36–2,33), respectivement. La congestion incidente n’a pas montré d’association significative (HR=1,32 ; IC 95 %=0,94–1,87).

Interaction avec la spironolactone

La spironolactone n’a pas modifié les trajectoires de congestion (P=0,478). Cependant, son effet différait selon les sous-groupes. Chez les patients en congestion persistante, la spironolactone a réduit le risque du critère principal de 42 % (HR=0,58 ; IC 95 %=0,36–0,93). Aucun bénéfice significatif n’a été observé dans les autres sous-groupes :

• Non-congestion persistante : HR=0,88 (IC 95 %=0,72–1,07)
• Rémission de la congestion : HR=1,07 (IC 95 %=0,75–1,53)
• Congestion incidente : HR=1,37 (IC 95 %=0,71–2,63)

Discussion

Cette analyse souligne la valeur pronostique de la congestion clinique dans l’ICFEP, corroborant les données de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite (ICFER). Les signes physiques simples permettent d’identifier un risque accru. L’ACL a révélé que même une rémission transitoire de la congestion maintient un risque résiduel, tandis que la congestion persistante aggrave le pronostic.

L’efficacité différentielle de la spironolactone en cas de congestion persistante suggère des mécanismes non diurétiques, tels que la réduction de la fibrose myocardique ou l’amélioration de la microcirculation. Cet effet survient malgré un usage similaire de diurétiques, soutenant un rôle spécifique de l’antagonisme de l’aldostérone.

Limites

La classification par ACL introduit une incertitude statistique. La réévaluation unique du statut de congestion limite l’analyse de sa dynamique. L’exclusion des patients avec données incomplètes pourrait affecter la généralisation des résultats.

Conclusions

La congestion clinique est un marqueur pronostique majeur dans l’ICFEP. Sa persistance définit un sous-groupe à haut risque bénéficiant de la spironolactone. L’évaluation régulière du statut volémique, via des signes cliniques accessibles, pourrait optimiser la stratification du risque et personnaliser les traitements. Ces résultats soulignent l’importance du monitorage dynamique de la congestion.

doi:10.1097/CM9.0000000000002870