Impact et facteurs de risque du sepsis sur les pronostics à long terme après une hémorragie intracérébrale spontanée
L’hémorragie intracérébrale spontanée (HICS) est une pathologie cérébrovasculaire aiguë grave, associée à une morbidité et une mortalité élevées, particulièrement chez les populations âgées en Chine. Les survivants présentent souvent des déficits fonctionnels persistants, soulignant l’importance des facteurs aggravant le pronostic. Parmi ceux-ci, les infections secondaires durant l’hospitalisation font l’objet de débats. Si certaines études suggèrent un impact limité des infections sur la récupération fonctionnelle, d’autres relèvent une corrélation forte entre infections post-HICS et mauvais pronostic. L’encéphalopathie liée au sepsis a notamment été identifiée comme un facteur de risque indépendant de coma nosocomial chez ces patients. Cependant, les données cliniques sur la prévalence et l’impact à long terme du sepsis dans l’HICS restent rares. Cette étude vise à combler ce manque en analysant l’incidence, les facteurs de risque et les conséquences à long terme du sepsis chez les patients atteints d’HICS.
Méthodes
Une analyse rétrospective a été réalisée sur des patients adultes (≥18 ans) admis en unité neurochirurgicale de soins intensifs à l’hôpital de Southwest entre janvier 2018 et juin 2020. Le diagnostic de sepsis reposait sur les critères Sepsis-3 (2016). Les patients présentant une dysfonction organique chronique, une HICS d’origine tumorale ou malformative, une absence de traitement jusqu’à la sortie, ou des antécédents d’accident vasculaire cérébral ont été exclus. Sur 239 patients identifiés, 68 (28,9 %) répondaient aux critères Sepsis-3. Ces derniers étaient plus âgés (59,6 ± 12,5 ans) que les patients non septiques et présentaient un score de Glasgow Coma Scale (GCS) plus bas à l’admission. De plus, ils montraient une incidence accrue d’extension hématomique dans les ventricules latéraux (47,8 %) et subissaient davantage d’interventions invasives : craniotomie (59,4 %), drainage lombaire continu/ponction lombaire (47,8 %), cathétérisme veineux profond (50,7 %), et intubation/trachéotomie (73,9 %). Des taux élevés de D-dimères étaient également observés dans ce groupe.
Résultats
Le sepsis augmentait significativement la mortalité et les mauvais pronostics. À 28 jours post-HICS, la mortalité était de 25,0 % chez les patients septiques contre 2,1 % chez les non-septiques. À 6 mois, le taux de mauvais pronostics atteignait 67,2 % dans le groupe sepsis, avec des scores plus défavorables à l’échelle de Rankin modifiée (4,40 ± 1,50) et à l’échelle de Glasgow (2,66 ± 1,53). Le pic de procalcitonine (PCT) était significativement plus élevé dans le groupe sepsis (11,13 ± 22,96 ng/mL vs 0,60 ± 0,85 ng/mL). Les analyses univariées et multivariées ont identifié des facteurs de risque indépendants de sepsis : âge avancé, drainage lombaire continu/ponction lombaire, et intubation/trachéotomie. Le sepsis, l’âge, le volume de l’hématome, son extension ventriculaire, la craniotomie, le cathétérisme veineux profond, et l’intubation/trachéotomie étaient associés de manière indépendante à un mauvais pronostic à 6 mois.
Sources d’infection
Parmi les 128 patients infectés, les voies respiratoires inférieures représentaient le site principal (69,5 %), suivies des infections liées aux procédures cliniques (11,7 %) : infections de cathéter, de plaie opératoire, ou associées à la ventilation. Les cultures bactériennes ont révélé Klebsiella pneumoniae comme pathogène dominant (49,0 %), avec des infections fongiques dans 31,4 % des cas. Le pic infectieux survenait entre 3 et 5 jours post-HICS, coïncidant avec le pic d’œdème cérébral.
Discussion
Malgré les progrès dans la prise en charge du sepsis en réanimation générale, son impact sur le pronostic à long terme dans l’HICS reste mal caractérisé. Cette étude met en évidence une fréquence élevée de sepsis chez ces patients, associée à une mortalité accrue et à des déficits fonctionnels sévères. Les résultats soulignent l’importance d’un diagnostic précoce et d’une optimisation du traitement des infections. Les facteurs de risque identifiés (âge, volume hématomique, procédures invasives) doivent guider la pratique clinique. L’élévation de la PCT sérique, particulièrement entre 3 et 5 jours post-HICS, pourrait servir de marqueur pronostique.
Conclusion
Cette étude éclaire l’impact du sepsis sur le pronostic à long terme de l’HICS. Bien que limitée par son design rétrospectif et monocentrique, elle appelle à des études multicentriques pour valider ces observations. La reconnaissance précoce du sepsis et la gestion des facteurs de risque pourraient réduire la mortalité et améliorer la récupération fonctionnelle. L’identification des facteurs indépendants associés au sepsis et au mauvais pronostic offre une base pour développer des interventions ciblées.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001954