Impact du syndrome métabolique sur les résultats à court terme de la revascularisation carotidienne : une étude à large effectif dans une population chinoise
Introduction
La sténose carotidienne est une cause majeure d’accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique, représentant 15 à 20 % des cas. La revascularisation par endartériectomie carotidienne (CEA) ou angioplastie avec pose de stent (CAS) reste essentielle dans la prise en charge des sténoses symptomatiques ou asymptomatiques sévères. Bien que la CEA soit le gold standard, la CAS s’impose comme une alternative moins invasive avec une efficacité comparable. Le syndrome métabolique (MetS), caractérisé par une obésité, une hypertension, une dyslipidémie et une résistance à l’insuline, est un problème mondial lié à la morbidité cardiovasculaire et à la rigidité artérielle. Malgré son rôle établi dans l’athérosclérose, l’impact du MetS sur les résultats périopératoires après revascularisation carotidienne reste peu étudié, notamment chez les populations asiatiques. Cette étude évalue la prévalence du MetS chez des patients chinois traités par CEA ou CAS et son influence sur les événements cliniques indésirables majeurs (MACEs) à 30 jours.
Méthodes
Conception de l’étude et population
Cette analyse rétrospective monocentrique a inclus 2 068 patients (766 CEA, 1 302 CAS) traités à l’hôpital Xuanwu de Pékin entre janvier 2013 et décembre 2017. Les critères d’inclusion comprenaient une sténose symptomatique ≥50 % ou asymptomatique ≥70 %, confirmée par angiographie numérisée (DSA). Les données incomplètes ou les perdus de vue ont été exclus.
Définition du syndrome métabolique
Le MetS était défini par la présence d’au moins 3 des critères suivants :
- Hypertension : pression artérielle systolique (PAS) ≥140 mmHg ou diastolique (PAD) ≥90 mmHg.
- HDL bas : <40 mg/dL (hommes) ou <50 mg/dL (femmes).
- Triglycérides élevés : ≥150 mg/dL.
- Glycémie à jeun élevée : ≥110 mg/dL.
- Obésité : indice de masse corporelle (IMC) ≥30 kg/m².
Procédures chirurgicales et endovasculaires
- CEA : Réalisée sous anesthésie générale avec monitorage par Doppler transcranien. Les techniques (standard/éversion, usage de shunt) dépendaient du chirurgien.
- CAS : Effectuée sous anesthésie locale avec dispositifs de protection embolique (EPD). Le choix des stents et les détails procéduraux dépendaient de l’expérience de l’opérateur.
Mesures des résultats
Le critère principal était les MACEs à 30 jours, incluant décès, AVC (majeur/mineur) et infarctus du myocarde (IDM). L’AVC était défini par des déficits neurologiques >24 heures ; l’IDM nécessitait des modifications ECG ou une élévation des enzymes cardiaques.
Analyse statistique
Des comparaisons univariées (χ², test exact de Fisher, tests t) ont identifié les facteurs de risque, suivies d’une régression logistique multivariée pour déterminer les prédicteurs indépendants. Les analyses ont été stratifiées par cohorte CEA et CAS.
Résultats
Caractéristiques de base et prévalence du MetS
L’âge moyen était de 64,7 ans, 83,7 % d’hommes, et 61,2 % de cas symptomatiques. La prévalence du MetS était de 17,9 % (370/2 068), avec une augmentation annuelle (Figure 2). Les composantes comme le HDL bas et l’hyperglycémie ont montré des tendances ascendantes marquées (Figure 3).
Résultats à court terme
Les MACEs à 30 jours étaient de 3,4 % (26/766) après CEA et 3,1 % (40/1 302) après CAS (P = 0,687).
- CEA : Taux plus élevés d’AVC majeur (2,0 % vs 0,9 % ; P = 0,045) et d’IDM (0,9 % vs 0,2 % ; P = 0,028).
- CAS : Plus d’AVC mineurs (2,0 % vs 0,5 % ; P = 0,007).
Analyse des facteurs de risque
Cohorte CEA
En analyse univariée, les MACEs étaient associés au diabète (53,8 % vs 30,9 % ; P = 0,014) et au MetS (34,6 % vs 15,8 % ; P = 0,023). La régression multivariée a confirmé le diabète (OR = 2,35 ; IC95 % : 1,06–5,21 ; P = 0,036) et le MetS (OR = 2,48 ; IC95 % : 1,07–5,76 ; P = 0,035) comme prédicteurs indépendants.
Cohorte CAS
Les MACEs corrélaient avec la maladie coronarienne (40,0 % vs 21,6 % ; P = 0,006), la tortuosité de l’artère carotide interne (ACI) (67,5 % vs 37,6 % ; P < 0,001) et une PAS élevée (143,4 vs 135,4 mmHg ; P = 0,004). L’analyse multivariée a identifié la PAS (OR = 1,02 par mmHg ; IC95 % : 1,01–1,04 ; P = 0,010), la maladie coronarienne (OR = 2,38 ; IC95 % : 1,24–4,59 ; P = 0,009) et la tortuosité de l’ACI (OR = 3,22 ; IC95 % : 1,64–6,34 ; P = 0,001) comme prédicteurs significatifs.
Discussion
Tendances temporelles des composantes du MetS
La prévalence croissante du MetS (17,9 %) reflète les tendances mondiales liées aux changements alimentaires et comportementaux. La dyslipidémie (HDL bas) et l’hyperglycémie ont progressé de manière disproportionnée, soulignant une dysrégulation métabolique systémique. Ces résultats plaident pour une modification agressive des facteurs de risque dans la gestion des sténoses carotidiennes.
Impact différentiel du MetS sur la CEA vs la CAS
Le MetS a prédit indépendamment les MACEs après CEA, mais pas après CAS. Cette divergence pourrait s’expliquer par le stress procédural : la CEA sous anesthésie générale exacerbe les dérèglements métaboliques, tandis que la CAS sous anesthésie locale minimise les perturbations systémiques. Le diabète, composante clé du MetS, contribue probablement à la dysfonction microvasculaire et à l’instabilité périopératoire.
Pour la CAS, les facteurs anatomiques (tortuosité de l’ACI) et hémodynamiques (PAS élevée) dominaient. La tortuosité complique la navigation des dispositifs, augmentant le risque embolique, tandis que l’hypertension pourrait déstabiliser les plaques vulnérables. L’association de la maladie coronarienne avec les résultats de la CAS reflète des voies athérosclérotiques communes.
Implications cliniques
- CEA : L’optimisation préopératoire du contrôle glycémique et des composantes du MetS est cruciale.
- CAS : Une gestion rigoureuse de la pression artérielle et une évaluation anatomique (tortuosité de l’ACI) sont nécessaires.
Limites
Cette étude rétrospective manque de suivi à long terme et sa généralisabilité aux populations non chinoises est limitée. Les critères du MetS excluaient le LDL et le cholestérol total, sous-estimant potentiellement le rôle de la dyslipidémie.
Conclusion
La prévalence du syndrome métabolique augmente chez les patients chinois nécessitant une revascularisation carotidienne. Le MetS influence indépendamment les MACEs à 30 jours après CEA, mais pas après CAS, soulignant des profils de risque spécifiques. Le diabète et l’hypertension restent des facteurs modifiables clés, tandis que les défis anatomiques de la CAS nécessitent une planification préopératoire adaptée. Ces résultats militent pour une stratification personnalisée des risques et une prise en charge multidisciplinaire.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001038