Impact des événements cérébrovasculaires antérieurs sur les patients atteints de maladie de l’artère coronaire gauche non protégée traités par pontage aorto-coronarien ou intervention coronarienne percutanée
Le traitement de la maladie de l’artère coronaire gauche non protégée (ULMCA) a évolué de manière significative au cours des dernières décennies, avec le pontage aorto-coronarien (CABG) et l’intervention coronarienne percutanée (PCI) émergeant comme les principales stratégies de revascularisation. Cependant, l’approche optimale pour les patients ayant des antécédents d’événements cérébrovasculaires (CVEs) reste un sujet de débat. Cette étude vise à évaluer l’impact des CVEs antérieurs sur les résultats chez les patients atteints d’ULMCA traités par CABG ou PCI, fournissant des insights sur la stratégie de revascularisation optimale pour cette population à haut risque.
Contexte et justification
L’athérosclérose est une maladie systémique qui affecte souvent plusieurs lits vasculaires, y compris les artères coronaires et cérébrales. Par conséquent, les patients atteints de maladie coronarienne (CAD) ont fréquemment des antécédents de CVEs, tels qu’un accident vasculaire cérébral (AVC), un accident ischémique transitoire (AIT) ou une maladie de l’artère carotide. Environ un patient sur huit atteint de CAD a des antécédents de CVE, et ces patients présentent un risque plus élevé d’événements indésirables après une revascularisation par rapport à ceux sans CVEs. Malgré cela, les patients ayant des antécédents de CVEs sont souvent exclus des essais cliniques comparant CABG et PCI, laissant un vide dans les preuves pour guider les décisions thérapeutiques dans cette population.
Le CABG a traditionnellement été considéré comme le traitement standard pour les patients présentant des lésions coronaires complexes, tandis que la PCI avec stents à élution de médicaments (DES) est une option acceptable pour ceux présentant une maladie moins compliquée. Cependant, le CABG est associé à un risque plus élevé d’AVC périopératoire par rapport à la PCI, ce qui complique le processus de décision pour les patients ayant des antécédents de CVEs. Cette étude vise à combler cette lacune en comparant les résultats du CABG et de la PCI chez des patients réels atteints d’ULMCA et ayant des antécédents de CVEs.
Conception de l’étude et méthodes
Cette étude rétrospective, monocentrique, a inclus des patients consécutifs âgés de plus de 18 ans diagnostiqués avec une ULMCA (définie comme une sténose de l’artère principale gauche ≥50%) et ayant subi soit un CABG soit une PCI entre janvier 2005 et mars 2010 à l’hôpital Beijing Anzhen. Le choix de la modalité de revascularisation (pose de DES ou CABG) a été laissé à la discrétion du cardiologue traitant et du patient. Le CABG a été réalisé en utilisant des techniques de pontage standard, avec l’artère thoracique interne utilisée de préférence pour la revascularisation de l’artère interventriculaire antérieure. Le suivi a été effectué par téléphone ou lors de visites ambulatoires.
Le critère principal de l’étude était les événements cardiaques et cérébrovasculaires majeurs (MACCE), un composite incluant la mortalité toutes causes confondues, l’infarctus du myocarde (IM), l’AVC et la revascularisation du vaisseau cible (TVR). La TVR était définie comme toute revascularisation chirurgicale ou interventionnelle effectuée sur des vaisseaux précédemment traités. Les CVEs antérieurs étaient définis comme des antécédents d’AVC, d’AIT ou de maladie de l’artère carotide.
Caractéristiques de base
Sur les 2043 patients atteints d’ULMCA inclus dans l’étude, 274 (13,4%) avaient des antécédents de CVEs. Les patients avec des CVEs antérieurs étaient plus âgés et présentaient une prévalence plus élevée de comorbidités, y compris l’hyperlipidémie, l’hypertension et la maladie vasculaire périphérique, par rapport à ceux sans CVEs. De plus, les patients avec des CVEs antérieurs étaient plus susceptibles d’avoir une occlusion chronique totale (CTO) et moins susceptibles d’atteindre une revascularisation complète. Il n’y avait pas de différences significatives en termes de sexe, d’antécédents de tabagisme, de revascularisation antérieure, de fraction d’éjection ventriculaire gauche, de niveaux de créatinine, d’antécédents familiaux de CAD ou de maladie multivaisseaux (MVD) entre les deux groupes.
Parmi les 274 patients avec des CVEs antérieurs, 130 ont subi une PCI et 144 ont subi un CABG. Parmi les 1769 patients sans CVEs antérieurs, 918 ont subi une PCI et 851 ont subi un CABG.
Résultats
La période médiane de suivi était de 21,53 mois. Les patients avec des CVEs antérieurs ont présenté des taux significativement plus élevés de MACCE par rapport à ceux sans CVEs (32,3% vs 23,6%; rapport de risque [HR]: 1,96; intervalle de confiance [IC] à 95%: 1,37–2,81; P < 0,0001). Cette augmentation était principalement due à des taux plus élevés d’IM (8,4% vs 7,3%; HR: 3,02; IC à 95%: 1,51–6,04; P < 0,0001). Bien que l’incidence de l’AVC ait été plus élevée chez les patients avec des CVEs antérieurs (3,7% vs 3,0%), la différence n’était pas statistiquement significative (HR: 2,15; IC à 95%: 0,78–5,94; P = 0,0550). Il n’y avait pas de différences significatives en termes de mortalité toutes causes confondues ou de TVR entre les deux groupes.
Après ajustement pour l’âge, l’hyperlipidémie, l’hypertension, la maladie vasculaire périphérique et d’autres facteurs pertinents, l’analyse de régression de Cox a confirmé une incidence plus élevée de MACCE (HR ajusté: 2,11; IC à 95%: 1,54–2,89; P < 0,0001), d’IM (HR ajusté: 2,24; IC à 95%: 1,28–3,91; P = 0,0050) et d’AVC (HR ajusté: 3,64; IC à 95%: 1,24–10,74; P = 0,0190) chez les patients avec des CVEs antérieurs par rapport à ceux sans. Il n’y avait toujours pas de différences significatives en termes de mortalité toutes causes confondues ou de TVR.
Comparaison de la PCI et du CABG chez les patients avec des CVEs antérieurs
Parmi les patients avec des CVEs antérieurs, il n’y avait pas de différences significatives dans les caractéristiques de base entre ceux ayant subi une PCI et ceux ayant subi un CABG. Cependant, les résultats variaient selon la modalité de revascularisation. Chez les patients avec des CVEs antérieurs, l’incidence de l’IM était plus élevée après une PCI qu’après un CABG (12,7% vs 4,4%; HR: 3,03; IC à 95%: 1,19–7,75). En revanche, chez les patients sans CVEs antérieurs, l’incidence de l’IM était de 13,7% après une PCI et de 2,4% après un CABG (HR: 1,62; IC à 95%: 0,90–2,90).
Le taux d’AVC était plus faible après une PCI par rapport au CABG chez les patients avec et sans CVEs antérieurs (Pinteraction: 0,0200). Cependant, le taux de TVR était plus élevé après une PCI par rapport au CABG dans les deux groupes (Pinteraction: <0,0001). Par conséquent, le taux composite de décès, d’IM, d’AVC et de TVR favorisait le CABG chez les patients avec et sans CVEs antérieurs (Pinteraction: 0,5400).
Discussion
Cette étude met en lumière plusieurs résultats importants concernant l’impact des CVEs antérieurs sur les résultats chez les patients atteints d’ULMCA traités par CABG ou PCI. Premièrement, les patients avec des CVEs antérieurs sont plus susceptibles d’avoir des comorbidités, y compris l’hyperlipidémie, l’hypertension et la maladie vasculaire périphérique, qui sont liées à des facteurs de risque prédisposants similaires et à une prédisposition génétique. Cela souligne la nature systémique de l’athérosclérose, qui affecte plusieurs lits vasculaires.
Deuxièmement, le taux de MACCE était significativement plus élevé chez les patients avec des CVEs antérieurs par rapport à ceux sans, principalement en raison de taux plus élevés d’IM. Cela suggère que les CVEs antérieurs sont un marqueur d’une maladie athéroscléreuse plus avancée et diffuse, ce qui peut contribuer à de moins bons résultats après une revascularisation.
Troisièmement, l’étude a révélé que les taux de mortalité toutes causes confondues, d’IM et de TVR favorisaient le CABG, tandis que le taux d’AVC favorisait la PCI chez les patients avec et sans CVEs antérieurs. Cela est cohérent avec les études précédentes montrant que le CABG est associé à un risque plus élevé d’AVC périopératoire, qui reste une préoccupation majeure malgré les améliorations des techniques chirurgicales. Cependant, le taux plus élevé d’IM après une PCI chez les patients avec des CVEs antérieurs suggère que la PCI pourrait ne pas être la stratégie optimale pour cette population.
Enfin, le taux composite de décès, d’IM, d’AVC et de TVR favorisait le CABG chez les patients avec et sans CVEs antérieurs. Ce résultat soutient l’idée que les CVEs antérieurs ne devraient pas être la seule raison de privilégier la PCI par rapport au CABG. Au lieu de cela, la décision devrait être prise au cas par cas, en tenant compte de tous les facteurs pertinents, y compris l’état de santé global du patient, l’anatomie coronarienne et la présence de comorbidités.
Limites
Cette étude présente plusieurs limites. Premièrement, sa conception rétrospective et non randomisée introduit un potentiel de biais de sélection et de biais d’ascertainment. Deuxièmement, l’étude a été menée dans un seul centre, et le nombre de patients avec des CVEs antérieurs était relativement faible (n=274), ce qui peut limiter la généralisabilité des résultats. Troisièmement, l’étude n’a pas capturé de données sur le score SYNTAX, qui est un facteur important pour déterminer la complexité des lésions coronaires et peut influencer les résultats. Des études multicentriques plus vastes sont nécessaires pour confirmer ces résultats et fournir des preuves plus robustes pour guider les décisions thérapeutiques dans cette population.
Conclusion
En conclusion, cette étude fournit des insights précieux sur l’impact des CVEs antérieurs sur les résultats chez les patients atteints d’ULMCA traités par CABG ou PCI. Les patients avec des CVEs antérieurs présentent un risque plus élevé d’événements indésirables, en particulier d’IM, après une revascularisation. Bien que le CABG soit associé à un risque plus élevé d’AVC, il semble être la stratégie préférée pour réduire le risque global de MACCE dans cette population. La décision de procéder à un CABG ou à une PCI devrait être prise au cas par cas, en tenant compte de l’état de santé global du patient, de l’anatomie coronarienne et de la présence de comorbidités.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001645