Impact de l’extrusion du ménisque médial sur les résultats de la chirurgie arthroscopique dans le genou arthrosique associé à une déchirure méniscale médiale : suivi minimal de 4 ans
Introduction
La gonarthrose (GA) est une cause majeure d’incapacité musculosquelettique, touchant environ 25 % des personnes de plus de 50 ans. La chirurgie arthroscopique est couramment pratiquée pour les déchirures méniscales dégénératives dans les genoux arthrosiques, mais son efficacité reste controversée. Bien que des organisations comme l’American Academy of Orthopedic Surgeons (AAOS) aient soulevé des doutes sur l’utilité de l’arthroscopie dans la GA, les sous-groupes de patients présentant des symptômes mécaniques ou une pathologie méniscale sont souvent considérés comme candidats à l’intervention. L’extrusion du ménisque médial (EMM), définie comme un déplacement du ménisque au-delà de la marge tibiale de ≥3 mm, perturbe la répartition des charges et accélère la dégénérescence cartilagineuse. Cette étude évalue l’impact de l’EMM préopératoire sur les résultats cliniques, radiographiques et de survie chez les patients subissant une arthroscopie pour GA avec déchirure méniscale médiale, sur un suivi minimal de 4 ans.
Conception de l’étude et méthodes
Une analyse rétrospective de cohorte a inclus 131 patients (≥45 ans) présentant une GA symptomatique et une déchirure méniscale médiale opérés entre 2012 et 2014. Les patients ont été stratifiés en deux groupes selon l’IRM préopératoire : EMM majeure (≥3 mm, n=54) et EMM non majeure (<3 mm, n=77). Les critères d’exclusion comprenaient une arthrose avancée (grade 4 de Kellgren-Lawrence [K-L]), une chirurgie antérieure du genou, une arthrite inflammatoire ou un varus significatif (angle fémur-tibia <178°).
Les évaluations pré- et postopératoires comprenaient :
- Évaluation clinique : Scores WOMAC (douleur, raideur, fonction ; échelle 0–100/sous-échelle, 0–300 total).
- Évaluation radiographique : Largeur de l’interligne articulaire médial (LIAM) et grades K-L sur des radiographies en charge.
- Analyte de survie : Progression vers une arthroplastie du genou (AK) comme critère terminal.
L’EMM a été mesurée sur l’IRM coronale au niveau de l’apex de l’épine tibiale médiale, quantifiée comme la distance entre le bord externe du plateau tibial et la marge la plus externe du ménisque. Les analyses statistiques ont comparé les changements longitudinaux entre les groupes, ajustés pour l’âge, le sexe et l’indice de masse corporelle (IMC).
Principaux résultats
Caractéristiques initiales
Le groupe EMM majeure présentait un IMC plus élevé (26,9 vs 25,3 kg/m², P=0,002), une durée des symptômes plus longue (12 vs 7 mois, P<0,001), une LIAM initiale plus étroite (4,3 vs 4,6 mm, P=0,002) et des grades K-L plus avancés (P<0,001). Les déchirures complexes et radiculaires étaient plus fréquentes dans le groupe EMM majeure (44,4 % vs 22,1 %, P=0,020).
Résultats cliniques
Les deux groupes ont montré une amélioration significative des scores WOMAC total et douleur postopératoire. Cependant, le groupe EMM non majeure a présenté une meilleure amélioration fonctionnelle :
- WOMAC Total : Différence moyenne ajustée (DMA) de 3,8 (IC 95 % : 0,9–11,4 ; P=0,037) en faveur de l’EMM non majeure.
- Fonction WOMAC : DMA de 3,1 (IC 95 % : 0,7–6,3 ; P=0,038).
La réduction de la douleur était comparable entre les groupes (DMA : -0,2 ; P=0,831), suggérant un bénéfice de l’arthroscopie sur la douleur indépendamment de l’EMM.
Progression radiographique
Les deux groupes ont présenté un rétrécissement de la LIAM et une progression du grade K-L, plus marqués dans le groupe EMM majeure :
- Réduction de la LIAM : DMA de -0,63 mm (IC 95 % : -1,25 à -0,10 ; P=0,021).
- Progression K-L : Risque relatif (RR) ajusté de 1,31 (IC 95 % : 1,10–1,60 ; P=0,038).
Analyse de survie
Le taux de survie sans AK à 4 ans était inférieur dans le groupe EMM majeure (83,3 % vs 94,8 % ; P=0,031). La régression de Cox ajustée a révélé un rapport de risque (HR) 3,5 fois plus élevé pour l’AK dans ce groupe (IC 95 % : 1,10–9,50 ; P=0,022).
Discussion
Cette étude souligne la valeur pronostique de l’EMM préopératoire dans les résultats arthroscopiques pour la GA avec déchirure méniscale médiale. L’EMM majeure était associée à une dégénérescence radiographique accélérée, de moins bons résultats fonctionnels et un risque accru d’AK. Les conséquences biomécaniques de l’extrusion — réduction de la surface de contact et augmentation des contraintes fémoro-tibiales — expliqueraient ces observations. Bien que le soulagement de la douleur soit obtenu indépendamment de l’EMM, la détérioration structurelle chez les patients avec EMM majeure souligne l’incapacité de l’arthroscopie à ralentir la progression de l’arthrose dans ce sous-groupe.
La corrélation entre EMM et déchirures complexes/radiculaires corrobore les études antérieures, suggérant que l’instabilité méniscale aggrave l’extrusion. L’IMC plus élevé dans le groupe EMM majeure implique également une surcharge mécanique comme facteur aggravant.
Implications cliniques
- Sélection des patients : Les patients avec EMM non majeure bénéficient davantage de l’arthroscopie, justifiant une IRM préopératoire pour la stratification du risque.
- Gestion de la douleur : L’arthroscopie reste efficace pour la douleur même en cas d’EMM majeure.
- Alternatives thérapeutiques : Les patients avec EMM majeure pourraient bénéficier de thérapies adjuvantes (centrage méniscal, orthèses de décharge) pour retarder l’AK.
Limites
Le design rétrospective introduit un potentiel biais de sélection. L’absence de mesure postopératoire de l’EMM limite les inférence causales. Les résultats rapportés par les patients au-delà du WOMAC n’ont pas été évalués.
Conclusion
Chez les patients atteints de GA et de déchirure méniscale médiale, une EMM ≥3 mm prédit des résultats fonctionnels inférieurs, une progression radiographique plus rapide et un risque accru d’AK après arthroscopie. Bien que le soulagement de la douleur soit possible, les cliniciens doivent évaluer les bénéfices transitoires face à l’évolution défavorable dans les cas d’EMM majeure. Des recherches futures devraient explorer des interventions ciblant la stabilisation méniscale.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000492