Identification des stratégies de prophylaxie et de traitement des patients hospitalisés associés à la thromboembolie veineuse
La thromboembolie veineuse (TEV), comprenant la thrombose veineuse profonde (TVP) et l’embolie pulmonaire (EP), constitue un enjeu majeur de santé mondiale, touchant 5 % à 15 % des patients hospitalisés. Les facteurs de risque tels que le cancer, la chirurgie, l’immobilisation prolongée, les fractures et les coagulopathies héréditaires contribuent à son développement. Malgré les recommandations établies par l’American College of Chest Physicians (ACCP 9ᵉ édition) préconisant une prophylaxie stratifiée selon le risque, l’adhésion reste sous-optimale en pratique clinique, notamment en Chine. Cette étude évalue l’utilisation réelle des mesures prophylactiques et des schémas thérapeutiques de la TEV chez les patients hospitalisés en Chine, identifiant les lacunes critiques et leurs implications.
Conception de l’étude et méthodologie
Une étude observationnelle nationale multicentrique a été menée de janvier 2016 à décembre 2017, impliquant 46 hôpitaux chinois. Les données rétrospectives de 1 137 patients hospitalisés (577 médicaux, 560 chirurgicaux) avec diagnostic confirmé de TEV ont été recueillies. Les dossiers incluaient les données d’hospitalisation six semaines avant le diagnostic de TEV et un suivi prospectif de trois mois. La stratification des risques a utilisé le Padua Prediction Score (PPS) pour les patients médicaux et le modèle Caprini Risk Assessment (CRA) pour les patients chirurgicaux. Les pratiques prophylactiques et thérapeutiques ont été comparées aux recommandations ACCP-9.
Démographie et stratification des risques
Parmi les 1 137 patients inclus, 67,6 % présentaient une TVP, 18,9 % une EP et 13,5 % les deux. Les patients médicaux étaient majoritairement des hommes (53,9 %) et plus âgés (âge médian : 65 ans), tandis que les patients chirurgicaux étaient plus jeunes (58 ans), plus souvent des femmes (59,3 %) et avec des séjours hospitaliers plus longs (18 vs 15,5 jours).
- Patients médicaux : Le modèle PPS a classé 46,3 % (IC 95 % : 42,1–50,4) comme à haut risque. Les principaux facteurs de risque incluaient la réduction d’activité physique (50,6 %), l’âge ≥70 ans (41,2 %) et les cancers actifs (21,5 %).
- Patients chirurgicaux : Le modèle CRA a identifié 77,0 % (IC 95 % : 73,3–80,4) comme à haut risque. Les facteurs prédominants étaient l’alitement >72 heures (64,5 %), les chirurgies majeures ouvertes (53,4 %) et l’âge 41–60 ans (40,7 %).
Adhésion à la prophylaxie selon les recommandations ACCP
Parmi les 827 patients éligibles à une prophylaxie selon ACCP-9, seulement 7,3 % (IC 95 % : 5,6–9,2) ont reçu une prophylaxie conforme. Notamment :
- Patients médicaux : Parmi 267 patients à haut risque, 5,2 % (14/267) ont reçu une prophylaxie conforme.
- Patients chirurgicaux : Parmi 431 patients à haut risque et 114 à risque modéré, 8,8 % (38/431) et 7,0 % (8/114) respectivement ont reçu une prophylaxie appropriée.
Au total, 30,7 % (349/1 137) ont reçu une prophylaxie non conforme. Les patients chirurgicaux ont montré une meilleure adhésion (37,0 %) que les médicaux (24,6 %). Seuls 3 % des patients cancéreux ont reçu une prophylaxie appropriée, avec aucun cas en chirurgie (0/117).
Schémas thérapeutiques et résultats cliniques
Durant le suivi de trois mois, 93,8 % (1 066/1 137) ont été traités pour TEV :
- Anticoagulation : L’héparine de bas poids moléculaire (HBPM) était la plus utilisée (88,7 %), principalement l’énoxaparine (39,3 %). Le rivaroxaban (28,9 %) et la warfarine (43,5 %) étaient aussi employés.
- Traitements adjuvants : La thrombolyse (19,1 %), les interventions percutanées (14,8 %) et la thrombectomie chirurgicale (0,8 %) étaient moins fréquents.
Durée du traitement : La médiane de durée d’anticoagulation était de 15 jours (IQR : 8–42), bien inférieure aux trois mois recommandés. Seuls 3,3 % ont terminé le traitement complet. L’arrêt précoce a contribué à un taux de récidive de 0,7 % (8/1 137), survenant après 43 jours en médiane (IQR : 27–55). Toutes les récidives concernaient des traitements non conformes.
Mortalité et complications :
- 6,3 % (72/1 137) sont décédés, dont deux décès liés à l’EP et deux hémorragies fatales sous anticoagulants.
- Des saignements sont survenus chez 2,5 % (28/1 137), dont 21,4 % de saignements majeurs.
Discussion : Obstacles à l’application des recommandations
L’étude révèle des lacunes majeures dans la gestion de la TEV en Chine. Le taux de prophylaxie appropriée (7,3 %) contraste avec les données mondiales (49,5 % dans l’étude ENDORSE). Les facteurs explicatifs incluent :
- Réticence des médecins : Surestimation des risques hémorragiques, notamment en oncologie.
- Absence de directives spécialisées : Les spécialités chirurgicales (ex. orthopédie) bénéficient de directives locales améliorant l’adhésion, contrairement aux spécialités médicales.
- Non-observance des patients : Arrêt prématuré lié aux coûts, effets secondaires ou perception erronée de guérison.
Implications pour la pratique clinique
- Stratification des risques : Utilisation systématique d’outils validés (PPS/CRA).
- Formation des professionnels : Programmes de sensibilisation sur les bénéfices de la prophylaxie.
- Protocoles spécifiques en cancérologie : Équilibre entre risques thrombotiques et hémorragiques.
- Anticoagulation prolongée : Surveillance et éducation pour respecter les durées recommandées.
Conclusion
Cette étude souligne la nécessité de protocoles standardisés de prévention et de traitement de la TEV en Chine. L’amélioration de l’adhésion aux recommandations via la formation, l’évaluation des risques et une approche centrée sur le patient pourrait réduire l’incidence et la mortalité liées à la TEV. Des recherches futures devraient évaluer l’impact des interventions correctrices.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000002237