Hypoglycémie prolongée et récurrente induite par le triméthoprime-sulfaméthoxazole chez un patient atteint de lymphome de Hodgkin et de pneumonie à Pneumocystis carinii
Ce rapport de cas décrit un homme chinois de 64 ans atteint d’un lymphome de Hodgkin ayant développé une hypoglycémie prolongée et récurrente suite à un traitement par triméthoprime-sulfaméthoxazole (TMP-SMX) pour une pneumonie à Pneumocystis carinii (PCP). L’évolution clinique, les défis diagnostiques et les stratégies de prise en charge soulignent les effets indésirables rares mais potentiellement mortels du TMP-SMX, particulièrement chez les patients présentant une dysfonction rénale.
Présentation du patient et diagnostic initial
Le patient a été admis au service d’hématologie de l’hôpital universitaire Peking University First pour une fièvre intermittente évoluant depuis trois mois et la découverte récente d’adénopathies cervicales. Une biopsie ganglionnaire a confirmé un sous-type de lymphome de Hodgkin classique : la sclérose nodulaire. La TEP-TDM a révélé une augmentation généralisée des ganglions lymphatiques avec captation élevée de FDG, un métabolisme glucidique accru au niveau de la vertèbre L2, du sacrum droit, du sciatique et du col fémoral, ainsi que des foyers hypodenses dans le lobe hépatique droit. La ponction et la biopsie médullaires n’ont pas montré d’infiltration lymphomateuse, confirmant un lymphome de Hodgkin classique, sous-type sclérose nodulaire, stade IV, groupe B.
Chimiothérapie et complications
Le patient a été traité par le protocole ABVD (doxorubicine, bléomycine, vinblastine et dacarbazine). Après deux cycles, la TEP-TDM a montré une rémission complète. Une semaine après le troisième cycle, le patient a présenté une hyperthermie, des douleurs abdominales et une diarrhée. Les analyses ont révélé une pancytopénie sévère : leucocytes à 1,31 × 10⁹/L (norme : 3,5–9,5 × 10⁹/L), hémoglobine à 66 g/L (norme : 130–175 g/L) et plaquettes à 17 × 10⁹/L (norme : 125–350 × 10⁹/L). Une infection gastro-intestinale a été suspectée et traitée par méropénem, facteur de stimulation des colonies de granulocytes et transfusions plaquettaires, avec amélioration clinique.
Survenue d’une pneumonie à Pneumocystis carinii
Deux semaines plus tard, le patient a développé une fièvre modérée et une dyspnée. Les gaz du sang artériels montraient un pH à 7,461 (norme : 7,35–7,45), une PaO₂ à 36,6 mmHg (norme : 80–100 mmHg), une PaCO₂ à 41,3 mmHg (norme : 35–45 mmHg), des bicarbonates à 28,2 mmol/L (norme : 22–27 mmol/L) et une saturation en O₂ à 62,2 % (norme : 92–98,5 %). La TDM thoracique a mis en évidence des opacités en verre dépoli diffuses (Figure 1A). Une PCP a été présumée en l’absence de lavage broncho-alvéolaire.
Traitement par triméthoprime-sulfaméthoxazole
Avec un débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe) initial de 70,97 mL/min/1,73 m², le TMP-SMX oral a été instauré à 1920 mg quatre fois par jour. En raison d’une élévation du BNP, du torsémide (10 mg/jour) a été ajouté. À J+2, la saturation pulsée en O₂ s’est normalisée à 95 % en air ambiant. Cependant, à J+5, le DFGe est tombé à 49,67 mL/min/1,73 m² et le patient a présenté un état confusionnel avec des mouvements involontaires des bras. La glycémie était à 1,7 mmol/L (norme : 3,9–6,0 mmol/L).
Prise en charge de l’hypoglycémie
Un bolus de 40 mL de dextrose à 50 % suivi d’une perfusion continue de glucose à 5 % a permis une récupération cognitive. Des épisodes hypoglycémiques récurrents sont survenus malgré une perfusion de dextrose à 10 %. Les dosages biologiques ont révélé une insulinémie élevée à 115,3 mU/mL (norme : 2,6–24,9 mU/mL) et un peptide C à 19,55 ng/mL (norme : 1,1–4,4 ng/mL). Les taux de cortisol matinal, d’ACTH et la fonction thyroïdienne étaient normaux, orientant vers une sécrétion insulinique endogène excessive.
Implication du triméthoprime-sulfaméthoxazole
Le TMP-SMX a été suspecté en raison de l’analogie structurale de la sulfaméthoxazole avec les sulfonylurées, stimulant la sécrétion d’insuline. L’arrêt temporaire du TMP-SMX et du torsémide a normalisé l’insulinémie et le peptide C. En l’absence d’alternatives thérapeutiques en Chine continentale, le TMP-SMX a été réintroduit à 1920 mg/jour sous surveillance glycémique stricte. Aucune récidive hypoglycémique n’a été observée, et la TDM thoracique à un mois montrait une nette amélioration (Figure 1B).
Discussion
La PCP est une infection opportuniste grave chez les immunodéprimés. Bien que le TMP-SMX reste le traitement de référence, son composant sulfaméthoxazole peut induire une hypoglycémie sévère par mimétisme structural avec les sulfonylurées. L’accumulation du médicament en cas d’insuffisance rénale majore ce risque, nécessitant une adaptation posologique et une surveillance glycémique rapprochée.
Implications cliniques
Ce cas souligne l’importance de reconnaître l’hypoglycémie induite par le TMP-SMX, particulièrement en cas d’altération rénale. Si l’arrêt du traitement est idéal, une réduction posologique avec monitorage intensif peut être envisagée en l’absence d’alternatives.
Conclusion
Bien que rare, l’hypoglycémie induite par le TMP-SMX engage le pronostic vital. Une vigilance accrue s’impose chez les patients insuffisants rénaux. L’ajustement posologique et la surveillance permettent de maintenir ce traitement essentiel dans les contextes à ressources limitées.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001285