Hépatopancréatoduodénectomie pour les tumeurs biliaires avancées
L’hépatopancréatoduodénectomie (HPD) est une intervention chirurgicale complexe combinant une hépatectomie et une pancréatoduodénectomie (PD). Elle est principalement utilisée pour la résection radicale des cancers localement avancés de la vésicule biliaire (GBC) et des cholangiocarcinomes avec une extension ductale étendue. Malgré son potentiel curatif, l’HPD reste controversée en raison de ses taux élevés de morbidité et de mortalité. Cette étude vise à évaluer la sécurité et l’efficacité de l’HPD dans le traitement des tumeurs biliaires avancées, en se concentrant sur les résultats postopératoires et la survie à long terme.
Introduction
L’HPD a été introduite pour la première fois par Takasaki et al. en 1980 pour la résection radicale des GBC localement avancés. La procédure est théoriquement bénéfique pour les patients atteints de cholangiocarcinome qui s’étend de manière extensive du hile hépatique au canal biliaire intrapancréatique ou pour les GBC avec infiltration biliaire inférieure et péripancréatique ainsi qu’une atteinte ganglionnaire. Cependant, les taux élevés de morbidité et de mortalité associés à l’HPD ont limité son adoption généralisée. Au fil des années, les progrès dans la gestion périopératoire et les techniques chirurgicales ont progressivement réduit les taux de mortalité liés à l’HPD. Cette étude analyse rétrospectivement les résultats à court et à long terme de 57 patients consécutifs atteints de cancer biliaire avancé ayant subi une HPD dans un centre à haut volume.
Méthodes
Les dossiers médicaux de 57 patients atteints de cancer biliaire avancé ayant subi une HPD entre janvier 2009 et décembre 2019 ont été examinés rétrospectivement. L’étude incluait une analyse cas-témoins comparant les patients atteints de GBC avancé ayant subi une HPD (groupe HPD-GBC) à un groupe témoin (groupe None-HPD-GBC). Les caractéristiques de base, les traitements préopératoires, les caractéristiques pathologiques de la tumeur, les résultats opératoires et le pronostic ont été évalués. L’étude a respecté la Déclaration d’Helsinki et a reçu l’approbation éthique du Comité d’éthique de l’hôpital Xinhua, École de médecine de l’Université Jiao Tong de Shanghai.
La gestion préopératoire incluait une tomodensitométrie (CT) avec contraste pour le staging tumoral, une imagerie par résonance magnétique et une cholangiopancréatographie par résonance magnétique pour les patients présentant un ictère obstructif. Une tomographie par émission de positons a été utilisée chez certains patients suspectés de métastases à distance. Un drainage biliaire préopératoire a été réalisé si le taux de bilirubine totale dépassait 17,5 mg/dL ou en cas de cholangite aiguë. Une embolisation de la veine porte (PVE) a été indiquée pour les patients dont le volume hépatique estimé pour l’hépatectomie atteignait 70 % ou plus, à condition que le taux de bilirubine totale soit inférieur à 3 mg/dL.
La stratégie chirurgicale pour l’HPD impliquait une résection en bloc du pancréas, du jéjunum et du foie. La procédure a été réalisée dans un ordre spécifique : d’abord, le pancréas et le jéjunum ont été segmentés selon la méthode PD, suivis de la ligature des petits vaisseaux entre le processus unciné et l’artère mésentérique supérieure. Les ganglions lymphatiques du ligament hépatoduodénal ont été nettoyés, et le foie a été sectionné après la ligature de la veine porte et de l’artère hépatique correspondantes. Une hépatectomie majeure a été définie comme la résection de trois segments de Couinaud ou plus. La reconstruction a impliqué une méthode de Child modifiée, avec une anastomose pancréaticojéjunale ducto-muqueuse termino-latérale et une cholédocojejunostomie.
La gestion postopératoire incluait la surveillance des complications telles que l’insuffisance hépatique post-hépatectomie, la fuite biliaire et la fistule pancréatique postopératoire (POPF). Des analyses sanguines et des scanners abdominaux ont été réalisés pour détecter des collections liquidiennes intra-abdominales anormales. Une chimiothérapie adjuvante avec gemcitabine plus oxaliplatine a été administrée à 34 patients en fonction de leur stade TNM ou de leur statut de maladie résiduelle.
Résultats
L’étude incluait 13 patients atteints de cholangiocarcinome et 44 patients atteints de GBC. Des complications postopératoires significatives (grade III ou plus) et une POPF ont été observées chez 24 (42,1 %) et 15 (26,3 %) patients, respectivement. Un décès postopératoire est survenu en raison d’une fuite biliaire, d’une POPF, d’un saignement intra-abdominal et d’une septicémie. La survie globale médiane (OS) était de 13 mois, avec une survie plus longue observée chez les patients atteints de cholangiocarcinome (temps de survie médian [MST], 31 mois) par rapport à ceux atteints de GBC (MST, 11 mois).
Dans l’analyse en sous-groupes des patients atteints de GBC avancé, une analyse multivariée a identifié les tumeurs de stade T4, les tumeurs N2 et le statut de marge positive comme des facteurs indépendants associés à une OS plus faible. Les patients présentant un ou plusieurs de ces facteurs pronostiques avaient un MST plus court (9,0 mois) par rapport à ceux sans ces facteurs (18,5 mois). Une analyse cas-témoins n’a montré aucune différence significative dans la survie médiane globale entre le groupe HPD-GBC (11 mois) et le groupe None-HPD-GBC (12,12 mois).
Discussion
L’HPD est une procédure techniquement difficile avec des taux élevés de morbidité et de mortalité. Cependant, cette étude démontre que l’HPD peut être réalisée avec un taux de mortalité relativement faible et une morbidité acceptable dans des centres expérimentés à haut volume. L’étude met en évidence l’importance d’une évaluation préopératoire minutieuse pour identifier les patients pouvant bénéficier d’une résection R0 avec HPD, en particulier ceux sans métastases ganglionnaires agressives.
La POPF et l’insuffisance hépatique post-hépatectomie sont les principales complications associées à l’HPD. Dans cette étude, la POPF est survenue chez 26,3 % des patients, sans différence significative en fonction de la localisation de la tumeur ou du type d’hépatectomie. L’insuffisance hépatique post-hépatectomie a été observée uniquement chez les patients subissant une hépatectomie majeure combinée à une PD, soulignant la nécessité d’une planification chirurgicale minutieuse et d’une gestion périopératoire rigoureuse.
L’étude souligne également l’importance pronostique du stade tumoral et du statut des marges chez les patients atteints de GBC avancé. Les patients présentant des tumeurs de stade T4, des tumeurs N2 ou des marges positives avaient une OS significativement plus faible. Cependant, les patients sans ces facteurs pronostiques avaient un meilleur MST, suggérant que l’HPD peut être une option de traitement préférable pour les patients sélectionnés atteints de GBC avancé.
Conclusion
L’HPD est une option chirurgicale viable pour les patients atteints de tumeurs biliaires avancées, en particulier dans des centres expérimentés à haut volume. La procédure peut être réalisée avec un taux de mortalité faible et une morbidité acceptable, offrant un potentiel de résection curative chez les patients sélectionnés. Une évaluation préopératoire précise et une sélection minutieuse des patients sont cruciales pour optimiser les résultats. Pour les patients atteints de GBC avancé sans métastases ganglionnaires agressives, l’HPD peut améliorer le pronostic et offrir un bénéfice de survie.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000002067