Hépatectomie droite laparoscopique chez le donneur vivant avec reconstruction des tributaires des segments V et VIII de la veine hépatique moyenne par allogreffe artérielle iliaque cadavérique
La transplantation hépatique à partir d’un donneur vivant (THDV) constitue une stratégie majeure pour pallier la pénurie de greffons cadavériques. Malgré ses avantages, jusqu’à 40 % des donneurs vivants présentent des complications postopératoires, principalement liées à la morbidité des laparotomies sous-costales droites. Les techniques laparoscopiques pures ont révolutionné l’hépatectomie chez le donneur en réduisant le traumatisme chirurgical, en accélérant la récupération et en diminuant la durée d’hospitalisation. Ce rapport de cas décrit une application pionnière de l’hépatectomie droite laparoscopique pure chez un donneur vivant (HDPDPL), combinée à une reconstruction vasculaire pour traiter des variations anatomiques de la veine hépatique moyenne (VHM), démontrant la faisabilité de l’élargissement des critères de sélection des donneurs dans des centres spécialisés.
Cas clinique
Une donneuse de 46 ans (48 kg, 160 cm, IMC 18,8 kg/m²) s’est portée volontaire pour un don du lobe hépatique droit à son frère de 40 ans atteint d’une cirrhose biliaire décompensée, d’une hypertension portale sévère et de saignements variqueux récurrents. Le statut clinique du receveur était classé Child-Pugh B-9 avec un score MELD de 14. L’imagerie préopératoire (scanner injecté et cholangio-IRM) a confirmé une anatomie hépatique favorable à une hépatectomie droite. Le volume estimé du foie droit, excluant la VHM, était de 512 g, avec un ratio poids du greffon/poids du receveur (GRWR) de 0,98 % et un volume hépatique résiduel de 50 %. La VHM présentait deux tributaires dominants drainant les segments V et VIII (Figure 1A), nécessitant une reconstruction de la décharge veineuse pour prévenir la congestion du greffon.
Technique chirurgicale
La donneuse a été positionnée en décubitus dorsal à 30° avec les bras en abduction. Cinq trocarts laparoscopiques ont été placés stratégiquement (Figure 1B). Les étapes initiales comprenaient une cholécystectomie, une mobilisation du foie droit par division des ligaments et des veines hépatiques courtes, et une dissection de la veine hépatique droite (VHD). Une manœuvre de suspension a été réalisée à l’aide d’un tube passé dans le tunnel entre la VHD, la VHM et la veine cave inférieure (VCI). L’artère hépatique droite (AHD) et la veine porte droite (VPD) ont été isolées, et un clampage transitoire a permis de délimiter la ligne de tranché ischémique.
La transection parenchymateuse a été réalisée au scalpel Thunderbeat et à l’aspirateur ultrasonique (CUSA Excel+). Les tributaires des segments V et VIII de la VHM ont été identifiés, clampés entre des clips Hem-o-Lok (Figures 1C, 1D), puis reconstruits après résection. Une manœuvre de suspension laparoscopique a facilité la division profonde du parenchyme (Figure 1E). Une cholangiographie peropératoire a confirmé l’anatomie biliaire avant la section du canal hépatique droit. Après héparinisation, l’AHD, la VPD et la VHD ont été sectionnées à l’aide d’agrafes vasculaires. Le greffon (500 g, GRWR 0,96 %) a été extrait par une incision sous-ombilicale.
Reconstruction vasculaire
Une perfusion ex situ avec 2 L de solution HTK a précédé la reconstruction vasculaire. Les tributaires de la VHM (segment V : 0,8 cm ; segment VIII : 0,5 cm de diamètre) ont été anastomosés à une allogreffe artérielle iliaque cadavérique. Les branches iliaques externe et interne ont été suturées aux tributaires des segments V et VIII respectivement, avec du polypropylène 5-0. Le tronc commun iliaque a ensuite été anastomosé à la VCI du receveur (Figure 1F), assurant un drainage veineux adéquat.
Résultats
La durée opératoire chez la donneuse était de 515 minutes, avec une ischémie chaude limitée à 5 minutes et une perte sanguine <300 mL (aucune transfusion). La donneuse a récupéré sans complications et a quitté l’hôpital au 7e jour postopératoire. Le receveur a également évolué favorablement, avec une hospitalisation de 23 jours et aucune complication.
Discussion
L’hépatectomie laparoscopique chez le donneur, initialement limitée aux sectionectomies gauches en THDV pédiatrique, inclut désormais des résections majeures chez l’adulte. Cependant, l’HDPDPL reste techniquement exigeante en raison du contrôle vasculaire, de la transection parenchymateuse profonde et de la dissection biliaire. Ce cas souligne l’importance d’une planification préopératoire rigoureuse, incluant une volumétrie TDM 3D et une cholangio-IRM, pour évaluer l’anatomie vasculaire et biliaire.
La préservation de la VHM chez le donneur priorise la sécurité du donneur mais impose une reconstruction veineuse du greffon. Dans l’institution des auteurs, 46 des 285 greffons de foie droit (15,4 %) sans VHM ont nécessité une reconstruction des tributaires V/VIII à l’aide de vaisseaux cryopréservés. L’utilisation d’une allogreffe iliaque cadavérique ici illustre sa polyvalence comme conduit, offrant une intégrité structurelle et une compatibilité pour les reconstructions veineuses complexes.
Les techniques laparoscopiques réduisent le traumatisme pariétal, diminuant potentiellement le risque de hernies incisionnelles. Toutefois, la courbe d’apprentissage abrupte et les compétences laparoscopiques avancées requises limitent leur diffusion. Les auteurs insistent sur des critères stricts de sélection des donneurs (anatomie vasculaire normale, volume résiduel >30 %) pour garantir la sécurité.
Conclusion
Ce cas démontre la faisabilité de l’HDPDPL avec reconstruction des tributaires de la VHM chez des donneurs présentant des variations anatomiques veineuses. En associant expertise laparoscopique et techniques innovantes de reconstruction vasculaire, cette approche élargit le pool de donneurs tout en garantissant leur sécurité. Son succès dans un centre à haut volume souligne son potentiel d’application élargie, sous réserve d’une sélection rigoureuse et d’un plateau technique adapté.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000167