Guide de pratique clinique pour la chirurgie conservatrice du sein dans les cancers du sein à un stade précoce : Recommandations 2021 de la Société chinoise de chirurgie mammaire (CSBrS)
La chirurgie conservatrice du sein (CCS) associée à la radiothérapie constitue le traitement chirurgical de référence pour les patientes éligibles atteintes d’un cancer du sein à un stade précoce. La Société chinoise de chirurgie mammaire (CSBrS) a élaboré ces recommandations pour standardiser les pratiques cliniques, en s’appuyant sur son consensus de 2019. Les lignes directrices 2021 intègrent des données actualisées et des discussions d’experts, en se concentrant sur les indications, contre-indications, techniques chirurgicales, évaluations anatomopathologiques et protocoles de radiothérapie.
Niveau de preuve et force des recommandations
Le développement des recommandations a impliqué 85 experts multidisciplinaires (chirurgiens, oncologues, radiologues, pathologistes, épidémiologistes). Le système GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation) a été utilisé :
- Niveau I : Données de haute qualité provenant d’essais contrôlés randomisés (ECR) ou de méta-analyses.
- Niveau II : Données de qualité modérée issues d’études observationnelles ou d’ECR avec limitations.
- Recommandation de grade A : Consensus fort pour la mise en œuvre.
Recommandations clés
Indications de la CCS
- Préférence de la patiente pour la conservation mammaire (Niveau I, Grade A).
- Stade clinique I, II ou tumeurs ≤T2 (taille tumorale ≤5 cm) (Niveau I, Grade A).
- Résultat cosmétique acceptable réalisable après CCS (Niveau I, Grade A).
Contre-indications de la CCS
- Contre-indications à la radiothérapie (ex. : maladie active du tissu conjonctif) (Niveau I, Grade A).
- Marges chirurgicales positives après résection (Niveau I, Grade A).
- Microcalcifications étendues à l’imagerie (Niveau I, Grade A).
- Cancer inflammatoire du sein (Niveau I, Grade A).
- Refus de la CCS par la patiente (Niveau I, Grade A).
Considérations chirurgicales
- Techniques oncoplastiques pour améliorer le résultat esthétique (Niveau II, Grade A), incluant réarrangement tissulaire ou remplacement volumique.
- Pose de clips en titane dans le lit tumoral pour guider les surimpressions radiothérapiques (Niveau I, Grade A).
Évaluation des marges anatomopathologiques
- Analyse obligatoire des marges (Niveau I, Grade A).
- Analyse peropératoire par congélation réduit les taux de réexcision (Niveau I, Grade A).
- Analyse postopératoire sur pièce fixée en formol pour confirmation (Niveau I, Grade A).
Techniques d’évaluation des marges
- Méthode d’encrage perpendiculaire : Encrage de la pièce et examen perpendiculaire des marges (Niveau I, Grade A).
- Méthode tangentielle : Prélèvements parallèles à la surface de résection (Niveau II, Grade A).
- Biopsies des parois de la cavité après exérèse (Niveau II, Grade A).
Le panel souligne que « l’absence d’encre sur la tumeur » est suffisante pour les carcinomes canalaires invasifs, tandis qu’une marge ≥2 mm est recommandée pour les carcinomes canalaires in situ (CCIS). Cependant, les données réelles chinoises (CSBrS-005, 2019) montrent que 88,2 % des patientes avaient des marges >5 mm, reflétant une approche prudente en pratique clinique.
Protocoles de radiothérapie
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Irradiation mammaire totale (IMT) en postopératoire (Niveau I, Grade A).
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Exceptions à l’IMT :
- Patientes >65 ans avec tumeurs de stade I, récepteurs hormonaux positifs et marges négatives (selon les données de l’essai CALGB9343).
- L’omission de l’IMT dans ce sous-groupe a entraîné un taux de récidive locale à 10 ans de 10 % vs 2 % avec IMT, sans différence de survie.
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Délai de radiothérapie :
- Sécuritaire après chimiothérapie (essais VI-VII de l’International Breast Cancer Study Group).
- Utilisation concomitante avec l’hormonothérapie ou l’anti-HER2 est possible (essais CO-HO-RT et N9831).
Discussion des données
Résultats à long terme
- Essai NSABP B-06 : Suivi de 20 ans sur 1 851 patientes montrant une survie équivalente entre mastectomie, CCS seule et CCS + radiothérapie. Cependant, la CCS sans radiothérapie a présenté un taux de récidive locale de 39,2 % vs 14,3 % avec radiothérapie.
- Essai Milan I : Comparaison entre mastectomie radicale (n=349) et CCS + radiothérapie (n=352). À 20 ans, la survie globale était identique (58,3 % vs 58,8 %), mais la récidive locale était plus élevée dans le groupe CCS (8,8 % vs 2,3 %).
Données chinoises
- Li et al. (2004) : 95 patientes atteintes d’un cancer de stade I/II ont présenté un taux de récidive locale à 2 ans de 1,4 % après CCS.
- Chen et al. (2018) : Analyse appariée de 2 866 patientes montrant une survie à 5 ans comparable entre CCS et mastectomie (94,1 % vs 92,5 %).
Chimiothérapie néoadjuvante
La chimiothérapie néoadjuvante augmente l’éligibilité à la CCS pour les tumeurs de stade III ou >T2. Une méta-analyse de l’Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group a rapporté un taux de récidive locale à 10 ans de 15,1 % vs 11,9 % (P=0,10) pour la chimiothérapie néoadjuvante vs adjuvante, sans différence de survie.
Controverses et considérations
- Facteurs de risque de récidive : Localisation centrale, écoulement mamelonnaire, maladie multifocale, âge <35 ans. Non classés comme contre-indications en raison de preuves insuffisantes.
- Outils d’évaluation des marges : Inspection macroscopique peropératoire, cytologie sur empreinte et imagerie de la pièce n’ont pas été recommandés faute de données robustes.
Conclusion
Les recommandations CSBrS 2021 confirment la CCS comme une option sûre et efficace pour les cancers du sein à un stade précoce, sous réserve d’une sélection rigoureuse des patientes, de techniques chirurgicales précises et d’une thérapie adjuvante adaptée. L’accent sur l’évaluation des marges, la radiothérapie individualisée et les techniques oncoplastiques reflète un équilibre entre sécurité oncologique et qualité de vie.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001518