Greffe hépatique de sauvetage réduite du secteur postérieur droit utilisant un greffon modérément stéatosique d’un donneur obèse après mort circulatoire
La transplantation hépatique demeure une intervention cruciale pour les maladies hépatiques terminales et certaines tumeurs malignes. Toutefois, les défis liés au mismatch taille greffon-receveur, particulièrement chez l’adulte, exposent à des complications comme les syndromes du greffon trop volumineux (LFSS) ou trop petit (SFSS). Nous présentons un cas détaillé de transplantation hépatique réduite du secteur postérieur droit (RSLT) adulte-adulte, illustrant les stratégies chirurgicales pour gérer les disproportions de taille et la qualité du greffon.
Présentation clinique et indications
Un homme de 56 ans (taille : 163 cm ; poids : 67 kg ; IMC : 25,2 kg/m²) présentant un carcinome hépatocellulaire (CHC) récurrent lié au virus de l’hépatite B (VHB) fut adressé pour une greffe de sauvetage. Ses antécédents incluaient une résection hépatique pour un CHC de 8 cm (segments 6–7), suivi d’une récidive (3 nodules ≤1,7 cm) dans les 8 mois. L’imagerie confirma les critères de Milan, et une chimioembolisation artérielle fut réalisée en attente de transplantation. Les tests préopératoires montraient une fonction hépatique préservée (score Child-Pugh : 5 ; MELD : 6), mais un taux élevé d’alpha-fœtoprotéine (72,59 ng/mL).
Caractéristiques du donneur et évaluation du greffon
Le donneur, un homme de 43 ans (taille : 180 cm ; poids : 99 kg ; IMC : 30,6 kg/m²), décéda d’un arrêt circulatoire suite à une hernie cérébrale. Les tests hépatiques étaient normaux, malgré une légère hyperleucocytose. Le greffon pesait 2060 g (GRWR : 3,07 % ; ratio GW/RAP : 108,8). La biopsie révéla 37 % de stéatose (13 % macrosteatosis), soulevant des inquiétudes quant à la viabilité et aux risques liés à la taille.
Justification de la réduction du greffon
Un GRWR >2,5 % et un ratio GW/RAP >100 augmentent le risque de LFSS. Pour ce receveur, une réduction à GRWR <2,5 % et GW/RAP <100 était impérative. La volumétrie préopératoire estima le secteur postérieur droit à 26,8 % du volume total. Son exérèse réduisit le greffon à 1526 g (GRWR 2,28 % ; GW/RAP 80,6), paramètres jugés sûrs.
Technique chirurgicale et réduction
La sectorectomie postérieure droite ex vivo fut réalisée sur table de réparation. Les repères anatomiques inclurent :
- Plan de section : À droite de la veine hépatique droite (VHD), au niveau de la deuxième porte hépatique, de la veine cave inférieure (VCI) rétrohépatique et du sillon de Rouvière. La préservation de la VHD assura le drainage veineux des segments V et VIII.
- Dissection parenchymateuse : Un aspirateur chirurgical à ultrasons (CUSA) permit une transection précise, avec hémostase par coagulation bipolaire, clips et sutures.
- Gestion vasculaire : Le pédicule postérieur droit fut sectionné par agrafage linéaire (Ethicon Endo-Surgery), en évitant toute lésion ischémique du pédicule antérieur.
La réduction dura 40 minutes. Le greffon résiduel conserva ses systèmes d’afflux (porte et artère) et de drainage (VHD).
Implantation et suivi postopératoire
L’implantation « piggyback » suivit l’hépatectomie du receveur. Les étapes clés inclurent :
- Anastomose de la VCI sus-hépatique du donneur à l’orifice veineux hépatique commun du receveur.
- Reconstruction portale par suture continue au Prolene 6-0.
- Anastomose artérielle microchirurgicale au Prolene 7-0.
- Cholédocho-cholédocostomie sans stent.
En postopératoire, le pic de bilirubine totale (21,9 mmol/L) et d’INR (1,59) au jour 1 se normalisa rapidement. L’écho-Doppler confirma la perméabilité vasculaire. Le patient sortit au jour 9, avec une fonction hépatique normale et une absence de récidive à 10 mois.
Avantages de la réduction du secteur postérieur droit
Les techniques classiques de RSLT (section latérale gauche ou hépatectomie droite) exposent au SFSS ou à un drainage veineux inadéquat. La sectorectomie postérieure droite offre :
- Optimisation volumétrique : Un volume résiduel sécurisant pour les greffons stéatosiques.
- Préservation du drainage veineux : La VHD assure une récupération fonctionnelle optimale.
- Compatibilité thoracique : Réduction du risque de compression mécanique.
Implications cliniques et conclusion
Ce cas illustre l’adaptation chirurgicale pour la RSLT adulte, notamment avec des greffons stéatosiques. Une planification précise (volumétrie, anatomie) et une préservation vasculaire minutieuse sont essentielles. Cette technique réduit les complications liées à la taille tout en maintenant la viabilité physiologique, offrant une alternative aux méthodes conventionnelles.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001272