Gestion à long terme de la toux idiopathique par ablation par radiofréquence pulsée guidée par échographie du nerf phrénique
La toux idiopathique, caractérisée par son association avec une hypersensibilité laryngée et des syndromes de douleur chronique, représente un défi majeur dans la prise en charge clinique. Ce diagnostic est posé lorsqu’aucune cause identifiable de toux chronique ne persiste après des traitements standards. Les patients souffrant de toux idiopathique subissent souvent une diminution de leur qualité de vie (QdV), des perturbations dans leurs activités quotidiennes et une détresse psychologique telle que la dépression. Compte tenu de l’impact profond sur la vie des patients, il existe un besoin pressant de stratégies de traitement innovantes et efficaces pour la toux chronique réfractaire.
Le nerf phrénique, originaire des rameaux ventraux des racines nerveuses cervicales (C3-5), joue un rôle crucial dans la fonction diaphragmatique. Il assure l’innervation motrice de chaque hémidiaphragme, ce qui en fait une structure pivotante dans la mécanique respiratoire. Les avancées récentes dans les techniques de gestion de la douleur ont exploré le potentiel de cibler le nerf phrénique pour soulager les symptômes associés à la toux idiopathique.
Cet article présente un compte rendu détaillé de l’utilisation de l’ablation par radiofréquence pulsée (PRF) guidée par échographie du nerf phrénique dans la gestion de la toux idiopathique chez des patients n’ayant pas répondu aux thérapies médicamenteuses conventionnelles. La procédure a été réalisée sur deux patientes, âgées de 57 et 55 ans, souffrant de toux idiopathique depuis respectivement 8 et 20 ans. Les deux patientes avaient subi des évaluations diagnostiques approfondies, incluant une bronchoscopie, une œsophagogastroduodénoscopie, des tests de fonction pulmonaire et des radiographies thoraciques, toutes normales. Malgré ces évaluations et les traitements ultérieurs du service de médecine respiratoire, leurs symptômes persistaient.
L’approche initiale a consisté en un bloc du nerf phrénique (PNB) guidé par échographie utilisant 5 mL de lidocaïne à 0,4 %. La première patiente, une femme de 57 ans atteinte de la maladie de Graves, a constaté une réduction de 50 % de l’intensité et de la fréquence de sa toux quotidienne après un PNB gauche. Un PNB droit réalisé quatre jours plus tard a entraîné un soulagement de 90 % des symptômes. Pour maintenir le contrôle des symptômes, des PNB ont été administrés hebdomadairement pendant deux semaines, puis mensuellement pendant six mois. La patiente n’a signalé aucun effet secondaire, et aucune modification n’a été observée dans les images thoraciques ou les tests de laboratoire associés. Cependant, lors du dernier bloc, la patiente a présenté une activité de type épileptique, ce qui a conduit à un passage à l’ablation PRF du nerf phrénique.
La procédure PRF a été réalisée avec la patiente en position couchée dans des conditions aseptiques. Une stimulation test a été effectuée à 2 Hz et 0,5 mA, suivie d’une PRF à 42°C pendant 120 secondes, répétée pour trois cycles. La patiente a ressenti un soulagement significatif des symptômes de toux pendant six mois, après quoi la procédure a été répétée du côté gauche en utilisant la même méthode. La deuxième patiente, une femme de 55 ans avec une histoire de toux chronique réfractaire de 20 ans, a suivi un protocole de traitement similaire. Un PNB droit initial a réduit la fréquence et la durée de sa toux de 50 %. Des PNB alternés hebdomadaires pendant un mois ont réduit l’intensité et la fréquence de la toux quotidienne de 30 %. Par la suite, une ablation PRF du nerf phrénique a été réalisée, conduisant à une gestion efficace des symptômes lors d’un suivi à trois mois.
Les mécanismes sous-jacents du PNB et de la PRF dans le traitement de la toux idiopathique restent incomplètement compris. Cependant, des études ont suggéré une relation entre l’activité du nerf phrénique et le réflexe de la toux. Des recherches menées sur des chiens anesthésiés ont démontré une augmentation de l’activité de décharge du nerf phrénique, de l’amplitude du potentiel d’action et de la densité des impulsions pendant le réflexe de la toux. Il est supposé que l’ablation PRF du nerf phrénique pourrait inhiber l’activité synaptique évoquée des fibres C excitatrices en réponse à une stimulation répétitive et en rafales des fibres Aδ, modifiant ainsi la structure du tissu nerveux et réduisant l’activité du nerf phrénique. Cette réduction de l’activité nerveuse pourrait potentiellement soulager la toux idiopathique sans causer de complications significatives.
En conclusion, l’ablation PRF guidée par échographie du nerf phrénique apparaît comme une intervention sûre et efficace pour la gestion à long terme de la toux idiopathique. La procédure offre un soulagement significatif des symptômes et améliore la qualité de vie des patients, comme en témoignent les études de cas présentées. Néanmoins, des recherches supplémentaires sont nécessaires pour élucider les mécanismes précis sous-jacents à cette modalité de traitement et pour optimiser son application en pratique clinique.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001993