Gastroplastie endoscopique en manchon : revue narrative sur l’évolution historique, la physiologie, les résultats et les perspectives futures
Introduction
Alors que les taux d’obésité continuent d’augmenter à l’échelle mondiale, la chirurgie bariatrique s’avère insuffisante pour prendre en charge tous les patients éligibles. Par conséquent, une proportion importante de personnes souffrant d’obésité ne bénéficient toujours pas d’un traitement efficace. Dans ce contexte, les alternatives à la chirurgie bariatrique ont gagné en attention. Des options moins invasives pourraient également profiter aux patients en surpoids ou présentant une obésité modérée ne répondant pas aux critères d’intervention chirurgicale. La gastroplastie endoscopique en manchon (ESG) s’est imposée comme l’une de ces alternatives. Décrite pour la première fois dans sa technique actuelle en 2013, l’ESG a depuis accumulé des preuves substantielles soutenant son efficacité et sa sécurité, en faisant une intervention clé dans le traitement mini-invasif de l’obésité. Cet article propose une revue complète de l’évolution historique, des mécanismes physiologiques, des résultats cliniques et des perspectives futures de l’ESG.
Historique et développement de la technique
L’ESG, également appelée « méthode Apollo », utilise un dispositif de suture endoscopique pleine épaisseur (Apollo OverStitch, Apollo Endosurgery, Austin, Texas, États-Unis) pour créer une juxtaposition des parois antérieure, postérieure et de la grande courbure du corps gastrique. Cette technique transforme l’estomac d’une forme en haricot à une forme tubulaire. Le développement du dispositif Apollo OverStitch remonte aux années 1990, lorsque l’Olympus Corporation a organisé un sommet à Kiawah Island, en Caroline du Sud (États-Unis). Ce sommet a réuni des experts déterminés à développer de nouveaux dispositifs pour traiter le reflux gastro-œsophagien, les lésions néoplasiques étendues et améliorer les techniques de suture transluminale. Les premières études animales utilisant l’Eagle Claw, un dispositif précurseur de suture endoscopique, ont été publiées en 2005. Des améliorations ultérieures ont conduit aux premières études humaines en 2010, centrées sur la reprise pondérale après un bypass gastrique de type Roux-en-Y (RYGB).
En 2013, Dayyeh et al. ont décrit l’ESG utilisant le dispositif Apollo OverStitch de deuxième génération. Depuis, la technique a subi plusieurs ajustements. Initialement, la procédure impliquait de nombreux points de suture interrompus, mais la méthode actuelle utilise des sutures continues le long du corps gastrique, chaque suture comprenant 6 à 12 « morsures » dans un motif carré. Certains experts ajoutent des sutures de renfort entre les lignes principales. Avec le temps, la suture du fundus gastrique s’est avérée laborieuse, chronophage et associée à des complications graves telles que des collections liquidiennes péri-gastriques. Ainsi, le fundus n’est plus suturé, laissant un réservoir fundique. Ce réservoir jouerait un rôle crucial dans la perte de poids en retardant la vidange gastrique. D’autres améliorations incluent l’utilisation d’un hélix pour saisir les tissus et l’insufflation systématique de CO₂.
Physiologie de la perte de poids
Les mécanismes physiologiques sous-jacents à la perte de poids après ESG ne sont pas entièrement élucidés, mais les données disponibles suggèrent que le retard de vidange gastrique est un facteur clé. Dans une étude portant sur quatre patients, la vidange gastrique des solides était significativement retardée à trois mois post-intervention, avec une augmentation de 90 minutes du temps nécessaire pour évacuer 50 % du repas (T50). De plus, 32 % du repas restaient dans le fundus quatre heures après ingestion, contre 5 % avant la procédure. Ces résultats soulignent le rôle du réservoir fundique dans la promotion de la satiété.
La satiété était également améliorée, les patients arrêtant leur repas 24 minutes plus tôt à trois mois comparé à la période pré-ESG. L’apport calorique à satiété maximale diminuait de 59 %, suggérant que la restriction mécanique est un autre mécanisme actif. Aucun changement significatif n’a été observé dans les taux de leptine, de GLP-1 ou de peptide YY. Une autre étude a rapporté une réduction de 14 cm de la longueur stomacale du pylore à la jonction gastro-œsophagienne après ESG, soutenant le rôle de la restriction.
Recommandations pratiques
Le motif de suture utilisé dans l’ESG a fait débat. Le motif en « U », initialement décrit par Galvao Neto et al., a été affiné en un motif carré avec sutures de renfort. Certains experts utilisent un motif en « Z » avec de bons résultats. Cependant, les données indiquent que la perte de poids n’est pas corrélée au motif de suture.
Initialement, la coagulation au plasma argon (APC) était utilisée pour marquer les points de suture. Itani et al. ont employé l’APC comme méthode d’ablation pour exposer les couches profondes de la paroi gastrique et favoriser la fibrose au niveau de la ligne de plicature, créant hypothétiquement une lumière plus étanche. Bien que des données cliniques supplémentaires soient nécessaires, d’autres études montrent qu’une anatomie endoscopique adéquate est corrélée à de meilleurs résultats à long terme.
Un consensus brésilien, élaboré par 47 endoscopistes, fournit des recommandations complètes pour réaliser l’ESG, incluant les indications, contre-indications, bilan préopératoire, technique et suivi postopératoire. Ce consensus représente le guide clinique le plus actualisé pour la pratique de l’ESG.
Efficacité
De nombreuses études rapportent des résultats à court terme de l’ESG. Alqahtani et al. ont publié la plus grande série à ce jour, incluant 1 000 patients, majoritairement des femmes présentant une obésité modérée. L’IMC moyen initial était de 33,3 ± 4,5 kg/m². À 12 et 18 mois, la perte de poids totale moyenne (%TWL) était de 15,0 % ± 7,7 % et 14,8 % ± 8,5 %, respectivement. Des résultats similaires ont été observés chez les enfants et adolescents.
La plupart des études rapportent un %TWL de 18 % à 20 % à 18–24 mois, confirmés par des méta-analyses. Sharaiha et al. ont récemment rapporté des résultats à cinq ans, avec un %TWL moyen de 15,9 % et 61 % des patients maintenant au moins 10 % de perte de poids. L’ESG améliore également la stéatose hépatique non alcoolique.
La combinaison de l’ESG avec une pharmacothérapie donne des résultats prometteurs. Une étude cas-témoins comparant l’ESG seule à l’ESG plus liraglutide a montré une perte de poids significativement plus importante avec la combinaison (24,72 % ± 2,12 % vs 20,51 % ± 1,68 %) à un an. Aucune carence nutritionnelle n’a été observée après ESG, malgré une amélioration de la composition corporelle et de la glycémie.
Des études comparatives démontrent que l’ESG induit une perte de poids plus marquée qu’un régime intensif associé à une modification du mode de vie à 12 mois. Une étude comparant l’ESG à la gastrectomie longitudinale (SG) a montré que la SG offrait une meilleure perte de poids à six mois (23,6 % ± 7,6 % vs 17,1 % ± 6,5 %), mais avec plus d’effets indésirables (16,9 % vs 5,2 %).
L’ESG améliore également les comorbidités liées à l’obésité. Dans une étude portant sur 24 patients en surpoids sévère, les taux d’amélioration de l’hypertension, du diabète de type 2 (DT2), de la dyslipidémie et du RGO étaient de 69,2 %, 87,5 %, 25 % et 100 %, respectivement. Une autre série de 1 000 patients a montré une rémission complète du DT2 dans 76,5 % des cas.
Sécurité
La majorité des effets indésirables (EI) liés à l’ESG sont bénins ou modérés, les EI graves étant rares. Dans la plus grande série, Alqahtani et al. ont rapporté un taux de réadmission de 2,4 %, sans intervention urgente ni décès. Une méta-analyse de huit études (n = 1 772) a révélé un taux d’EI graves de 2,2 %, principalement des douleurs et nausées nécessitant une hospitalisation (1,08 %), des saignements digestifs hauts (0,56 %) et des collections péri-gastriques (0,48 %).
Les saignements sont gérés par injection d’adrénaline ou pose de clips. Les collections péri-gastriques sont traitées par antibiotiques et drainage percutané. Un cas isolé de perforation vésiculaire a été rapporté, résolu par chirurgie. L’adoption d’une position semi-inclinée pendant la procédure pourrait réduire le risque de suture involontaire d’organes adjacents.
Les adhérences péritonéales post-ESG ne compliquent pas significativement les interventions chirurgicales ultérieures. Des études récentes confirment la sécurité de la conversion vers un RYGB ou une SG.
Perspectives futures
Les indications de l’ESG se sont élargies. Elle a été proposée comme pont vers la chirurgie bariatrique pour les patients à très haut risque. L’ESG est également utilisée pour traiter la reprise pondérale après SG ou RYGB en réduisant les dilatations gastriques. Une étude expérimentale animale a combiné l’ESG à la chirurgie endoscopique transluminale (NOTES) pour mimer un RYGB chirurgical.
Bien que les résultats d’essais randomisés en cours soient attendus, les données actuelles soutiennent l’utilisation routinière de l’ESG. Son efficacité, sa sécurité et son caractère mini-invasif en font un outil précieux dans la lutte contre l’obésité.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000002098