Gastrectomie Sleeve Plus Bypass Jéjuno-Jéjunal Non Coupé pour le Traitement de l’Obésité et du Diabète de Type 2
La chirurgie bariatrique et métabolique est largement reconnue comme une méthode efficace, sûre et réalisable pour atteindre une perte de poids, traiter les maladies liées à l’obésité et améliorer la qualité de vie. Parmi les diverses options chirurgicales, la gastrectomie sleeve (GS) a gagné en popularité au cours de la dernière décennie en raison de sa simplicité, dépassant ainsi le bypass gastrique de Roux-en-Y (RYGB) en termes de fréquence d’utilisation. Cependant, le RYGB a démontré des résultats supérieurs en termes de perte de poids excédentaire et de rémission du diabète de type 2 (DT2) sur une période de suivi de 5 ans. Malgré ces avantages, le RYGB est associé à des carences micro-nutritionnelles et à des troubles gastro-intestinaux presque universels. Dans ce contexte, le développement de nouvelles techniques chirurgicales qui combinent les avantages de la GS et du RYGB tout en minimisant leurs inconvénients présente un intérêt significatif.
L’une de ces techniques est la gastrectomie sleeve avec bypass jéjunal (GSBJ), décrite pour la première fois par Munir Alamo en 2003. Des études ultérieures ont confirmé l’efficacité de la GSBJ pour atteindre une perte de poids et améliorer la rémission du DT2. Plus récemment, Lin et al. ont rapporté des résultats similaires chez des patients chinois, notant que la GS avec bypass jéjuno-jéjunal (GS + BJJ) entraîne une carence nutritionnelle postopératoire moins prononcée et moins de complications par rapport au RYGB. Sur la base de ces résultats, les auteurs de cette étude introduisent une nouvelle technique : la gastrectomie sleeve plus bypass jéjuno-jéjunal non coupé (GS BJJ non coupé). Cette technique vise à simplifier davantage les procédures de bypass tout en évaluant sa sécurité et son efficacité à court terme.
L’étude a été menée à l’hôpital Chao-Yang de Beijing de l’Université médicale de la capitale et a été approuvée par le comité d’éthique de l’hôpital. Une analyse rétrospective a été réalisée sur 24 patients ayant subi une GS BJJ non coupé entre janvier et septembre 2019. Toutes les procédures ont été réalisées par le même chirurgien qui a conçu la technique, et un consentement éclairé a été obtenu de tous les participants avant le traitement. Les critères d’inclusion et d’exclusion pour la chirurgie bariatrique étaient conformes aux directives établies par la Société chinoise de chirurgie métabolique et bariatrique.
La procédure chirurgicale impliquait l’utilisation de cinq ports dans l’opération laparoscopique. Le port sus-ombilical était utilisé pour les observations laparoscopiques, tandis qu’un trocart de 10 mm était placé à 5 cm à gauche du nombril comme port principal opératoire droit. Un trocart de 12 mm était inséré dans l’abdomen supérieur droit comme port principal opératoire gauche, et deux trocarts de 5 mm étaient alloués à 3-5 cm sous le processus xiphoïde et la marge sous-costale gauche comme ports opératoires auxiliaires. La pression du pneumopéritoine était ajustée à 12-15 mmHg.
La procédure de GS était réalisée à l’aide d’une sonde orogastrique de 38 Fr. La dévascularisation de la grande courbure de l’estomac était réalisée avec un dispositif de scellement vasculaire LigaSure de 5 mm, commençant à 4 cm proximal au pylore et s’étendant jusqu’au pilier gauche du diaphragme. La gastrectomie était ensuite réalisée sous la guidance de la sonde orogastrique de 38 Fr à l’aide d’un Endo GIA de 60 mm et de recharges de cartouches Tri-Staple Endo-GIA. Une surcouture de la ligne d’agrafage sur le reste de l’estomac était ajoutée pour prévenir les fuites et les saignements. La manchon gastrique était fixé à l’épiploon ou au ligament environnant.
Après la GS, la procédure de bypass jéjunal non coupé était réalisée. Le ligament de Treitz était identifié, et une anastomose latérale était établie entre le jéjunum à 20 cm distal au ligament de Treitz et le jéjunum à 220 cm distal au ligament de Treitz à l’aide d’un Endo GIA de 45 mm avec une cartouche blanche (3,5 mm). À trois centimètres proximal à ce site d’anastomose, le jéjunum était lié avec une suture en soie 0 et renforcé par la suture des couches séreuses supérieure et inférieure. L’emplacement de la ligature en soie était marqué avec un clip en titane, et le défaut du mésentère était réparé avec une suture continue.
Une observation endoscopique était réalisée pour vérifier les fuites et les saignements de toutes les lignes d’agrafage, et un drain de Penrose était inséré à côté des sutures gastriques chez tous les patients pour terminer la procédure. Le spécimen gastrique excisé était retiré du port de l’abdomen supérieur droit.
Les patients étaient généralement libérés le troisième jour postopératoire. La gestion du régime postopératoire était cohérente avec celle utilisée pour la GS ou le RYGBP. Après la sortie, des multivitamines orales, des liquides riches en protéines et d’autres suppléments nutritionnels tels que le calcium, le fer et le zinc étaient prescrits pour les 6 premiers mois. Tous les patients étaient libérés avec un médicament inhibiteur de la pompe à protons (IPP) pendant 4 semaines. Les visites de suivi étaient réalisées à 1, 3, 6, 9 et 12 mois postopératoires. L’analyse statistique était réalisée à l’aide du logiciel SPSS 22.0.
Les caractéristiques de base des patients sont détaillées dans les matériaux supplémentaires. Un patient a présenté un hémopéritoine dû à un saignement de la ligne d’agrafage, qui a été traité de manière conservatrice avec des fluides et une suspension de globules rouges. Un autre patient a développé une sténose dans le manchon gastrique une semaine après l’opération et a été traité avec une dilatation par cathéter à ballonnet assistée par gastrofibroscope. Il n’y a eu aucune mortalité postopératoire. Les données de suivi ont révélé que les niveaux moyens d’hémoglobine glyquée et de sucre à jeun diminuaient progressivement chez les patients diabétiques. Un patient avait une anémie légère et une carence en vitamine B12, tandis que huit patients avaient une carence légère en vitamine D. Aucun des patients n’avait d’hypoprotéinémie, de carence en acide folique ou de recanalisation afférente.
L’étude met en évidence la nécessité d’une procédure chirurgicale idéale qui combine les avantages de la GS et du RYGB tout en minimisant leurs inconvénients. La GSBJ crée un réarrangement physiologique plus élevé du tractus gastro-intestinal par rapport aux autres procédures chirurgicales bariatriques. La GS BJJ non coupé combine les avantages de la GSBJ et de la technique non coupée, qui préserve la conduction électrique originale et normale ainsi que la direction de la contraction musculaire, réduisant ainsi le risque de syndrome de surcroissance bactérienne.
Cependant, l’étude présente certaines limites. Il s’agit d’une étude rétrospective avec un faible niveau de preuve et un temps de suivi court. De plus, la nouvelle approche n’a pas été directement comparée à la GSBJ, et un groupe témoin devrait être inclus dans les études futures.
En résumé, la GS BJJ non coupé combine les avantages de la GSBJ et de la technique non coupée, conduisant à une réduction satisfaisante du poids corporel dans cette cohorte de patients après un an. La procédure est techniquement réalisable, et l’incidence des complications liées à la chirurgie est acceptable. Cependant, les carences en vitamines doivent être surveillées de près.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000002087