Fixation par vis pédiculaires C1–C2 pour adolescents présentant une luxation atlanto-axoïdienne associée à un os odontoïde et technique de réduction combinée pour les luxations atlanto-axoïdiennes irréductibles
L’os odontoïde (OO) est une anomalie congénitale rare de la deuxième vertèbre cervicale, caractérisée par un ossicule indépendant séparé de la base du processus odontoïde. Cette condition entraîne souvent une luxation atlanto-axoïdienne (AAD), pouvant provoquer des déficits neurologiques et fonctionnels importants. Les adolescents, en raison de l’immaturité osseuse et des impacts physiques quotidiens, présentent un risque accru. Une intervention chirurgicale est souvent nécessaire pour stabiliser l’articulation atlanto-axoïdienne et prévenir les complications. Cet article explore l’utilisation de la fixation par vis pédiculaires C1–C2 dans le traitement de l’AAD associée à l’OO chez les adolescents et présente une technique innovante de réduction combinée pour les luxations irréductibles (IrAAD).
Contexte et pertinence clinique
L’articulation atlanto-axoïdienne, située entre les première (C1) et deuxième (C2) vertèbres cervicales, est essentielle à la rotation et à la stabilité céphalique. L’OO peut induire une instabilité articulaire menant à l’AAD. Chez les adolescents, cette instabilité est préoccupante en raison de leur activité physique et du risque de lésions médullaires répétées. Les symptômes incluent douleurs cervicales, torticolis et déficits neurologiques. Sans traitement, l’AAD liée à l’OO peut provoquer une compression médullaire sévère et un handicap permanent.
Les systèmes de fixation postérieure par vis et tiges sont devenus un standard thérapeutique, offrant une stabilisation tridimensionnelle favorisant la fusion osseuse. Cependant, en cas d’IrAAD (non réductible par traction crânienne préopératoire), des techniques supplémentaires sont nécessaires. Les approches traditionnelles, incluant la décompression transorale suivie d’une stabilisation postérieure, exposent à des risques infectieux et économiques.
Méthodologie et population étudiée
Cette étude rétrospective a analysé les dossiers médicaux de 15 adolescents (11–18 ans, âge moyen 13 ans ; neuf hommes, six femmes) traités pour une AAD associée à l’OO au Département de Chirurgie Orthopédique du Centre de la Colonne Vertébrale, Hôpital Changzheng (Shanghai, Chine), entre janvier 2014 et septembre 2016. Les évaluations préopératoires incluaient radiographies, tomodensitométrie (TDM) et imagerie par résonance magnétique (IRM) pour analyser l’anatomie osseuse, le trajet des artères vertébrales et la compression médullaire.
Six paramètres radiographiques ont été mesurés : diamètre interne de l’anneau atlantal (Datl), diamètre minimal du canal rachidien (Dmin), distance maximale (Dmax), intervalle atlanto-dentaire (ADI), indice d’instabilité [(Dmax – Dmin)/Dmax × 100%] et angle cervico-médullaire (CMA).
Prise en charge préopératoire
Une traction crânienne préopératoire (3–5 kg pendant 1–2 semaines) a été appliquée pour réduire la luxation C1–C2. Onze patients ont présenté une réduction satisfaisante, tandis que quatre cas d’IrAAD persistaient.
Technique chirurgicale
Sous anesthésie générale, les patients ont été positionnés en décubitus ventral avec traction crânienne maintenue (1/12 du poids corporel). Une incision médiane postérieure standard a été réalisée de l’occiput à C3. Après libération de la capsule articulaire atlanto-axoïdienne et élimination des ostéophytes à l’aide d’une fraise à haute vitesse, des vis pédiculaires C1 et C2 ont été insérées selon la méthode de Harm et al.
Pour les IrAAD, une technique de réduction combinée postérieure directe a été employée : la tige a d’abord été fixée sur la tête de vis C2, puis les vis C1 et C2 ont été détractées pour mobiliser l’articulation. La base de l’apophyse épineuse de C2 a été poussée ventralement, et le corps vertébral de C2 a été tracté vers l’avant et le bas selon un effet de levier. En cas de composante rotationnelle, une force différentielle a été appliquée. La tige a ensuite été fixée en position finale, et les vis C1 ont été remontées à l’aide d’un dispositif de compression pour réaligner C1 et C2.
Une greffe autologue en forme de H a été placée entre les arcs postérieurs de C1 et C2 pour favoriser la fusion osseuse. Le monitoring neurophysiologique peropératoire a été systématique.
Résultats postopératoires
Les 15 patients ont obtenu une réduction satisfaisante. Les quatre cas d’IrAAD ont été corrigés avec succès. L’indice d’instabilité préopératoire moyen était de 51,2 ± 13,3 %. Aucune complication infectieuse, neurologique ou vasculaire n’a été observée.
Au suivi (24–48 mois), le délai moyen de fusion osseuse C1–C2 était de 3,6 mois. Les radiographies ont montré une amélioration de l’alignement cervical : l’angle de Cobb C2–C7 est passé de 25,3° ± 12,2° à 16,7° ± 7,5°. L’IRM a confirmé une augmentation significative du CMA (134,6° ± 8,2° vs 152,1° ± 7,2°), indiquant une décompression médullaire adéquate.
Les scores JOA (Japanese Orthopedic Association) moyens sont passés de 10,9 ± 2,0 à 14,5 ± 2,0, et les scores NDI (Neck Disability Index) de 17,0 ± 7,5 à 9,6 ± 3,9.
Discussion
Chez les adolescents, l’AAD liée à l’OO nécessite une approche adaptée à la maturation osseuse. La région cranio-vertébrale atteignant sa taille adulte vers 8–10 ans, les systèmes de vis pédiculaires C1–C2 sont utilisables sans limiter significativement la croissance atlanto-axoïdienne après 6 ans.
La technique de réduction combinée postérieure directe offre une alternative aux décompressions transorales pour les IrAAD, évitant leurs risques associés. En combinant traction peropératoire, détraction des vis et forces différentielles, cette méthode permet un réalignement satisfaisant.
Conclusion
La fixation par vis pédiculaires C1–C2 est efficace pour traiter l’AAD associée à l’OO chez les adolescents, assurant une stabilisation durable et une fusion osseuse. La technique de réduction combinée postérieure directe constitue une solution viable pour les IrAAD, évitant les complications des approches antérieures. Cette étude confirme la sécurité et l’efficacité de ces méthodes, améliorant le pronostic des luxations atlanto-axoïdiennes complexes.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000224