Fistule sigmoïdo-sigmoïdienne compliquant une diverticulite
La maladie diverticulaire est une pathologie fréquente à l’échelle mondiale, dont l’incidence augmente significativement avec l’âge. Bien que la plupart des cas de diverticulite restent non compliqués, certains patients développent des complications graves, telles que des abcès, des fistules, des obstructions ou une péritonite. Parmi ces complications, les fistules, en particulier les fistules colocoliques sigmoïdo-sigmoïdiennes, sont exceptionnellement rares. Ce rapport de cas illustre les défis diagnostiques et thérapeutiques d’une fistule sigmoïdo-sigmoïdienne secondaire à une diverticulite, soulignant l’importance d’une prise en charge multidisciplinaire et chirurgicale.
Il s’agit d’une patiente de 71 ans, hypertendue, présentant des douleurs abdominales intermittentes dans la fosse iliaque gauche depuis environ un an, aggravées dans les jours précédant sa consultation. L’examen clinique a révélé une sensibilité abdominale localisée sans autre anomalie. Une tomodensitométrie (TDM) abdominale et pelvienne a mis en évidence une fistule suspecte entre les segments proximal et distal du côlon sigmoïde, bien que les images en coupe coronale soient demeurées ambiguës.
Une coloscopie a identifié une petite fistule au niveau du sigmoïde proximal, adjacente à un diverticule. Des points brillants ont été observés sur la paroi du côlon via l’orifice fistuleux lors de l’endoscopie. Une tentative de cathétérisme de la fistule a échoué en raison de la tortuosité du sigmoïde distal. Un lavement baryté a finalement confirmé la communication entre les deux segments sigmoïdiens sans fuite extraluminale, établissant le diagnostic de fistule sigmoïdo-sigmoïdienne compliquant une diverticulite.
Une approche multidisciplinaire incluant la chirurgie digestive a été initiée. Le traitement standard des fistules sur diverticulite compliquée repose sur la résection chirurgicale. Cependant, la patiente a refusé l’intervention, optant pour un traitement conservateur incluant repos intestinal, hydratation intraveineuse et antibiothérapie. Malgré ces mesures, son état s’est détérioré, conduisant à un décès quelques mois plus tard par sepsis diverticulaire.
La pathogenèse de la maladie diverticulaire reste multifactorielle et incomplètement élucidée. Les fistules représentent une complication sévère, les fistules colovésicales étant les plus fréquentes, suivies des fistules colovaginales. Les fistules colocoliques, en particulier sigmoïdo-sigmoïdiennes, ne représentent que 2 % des cas.
La prise en charge de la diverticulite compliquée nécessite une individualisation thérapeutique intégrant l’état général du patient et la sévérité des lésions. Une collaboration multidisciplinaire (gastroentérologues, chirurgiens, radiologues) est essentielle. L’imagerie joue un rôle clé : la TDM demeure l’examen de première intention, mais des outils complémentaires (coloscopie, lavement baryté) sont parfois indispensables pour confirmer les fistules. La possibilité de fistules multiples doit également être envisagée.
Ce cas souligne l’importance de l’adhésion aux recommandations thérapeutiques. Bien qu’un traitement conservateur puisse être envisagé dans certaines situations, la chirurgie reste le traitement curatif des fistules compliquées. Le refus de la patiente d’une intervention chirurgicale a conduit à une issue fatale, mettant en lumière la nécessité d’une éducation thérapeutique renforcée.
En conclusion, les fistules sigmoïdo-sigmoïdiennes sur diverticulite constituent une complication rare mais grave, nécessitant un diagnostic précoce et une gestion multidisciplinaire. La chirurgie doit être fortement recommandée en cas de fistule symptomatique. Une vigilance accrue face aux complications de la diverticulite, notamment en présence de symptômes persistants, est cruciale pour améliorer le pronostic des patients.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001753