Fièvre Récurrente et Nodules Cutanés : La Lèpre se Faisant Passer pour une Vascularite Associée aux ANCA
Introduction
Dans les régions où la lèpre demeure endémique, cette maladie pose souvent des défis diagnostiques en raison de sa capacité à mimer des pathologies auto-immunes comme les vascularites associées aux anticorps anti-cytoplasme des neutrophiles (ANCA) (VAA). Ce rapport de cas décrit un agriculteur de 26 ans originaire de la province du Yunnan (Chine), initialement diagnostiqué à tort avec une VAA, dont les symptômes ont finalement été attribués à une lèpre multibacillaire compliquée d’une réaction lépreuse de type II. Ce cas souligne l’importance d’envisager des étiologies infectieuses chez les patients présentant des manifestations rhumatologiques et dermatologiques chevauchantes, particulièrement dans les zones à forte endémicité.
Présentation Clinique et Prise en Charge Initiale
Les symptômes du patient ont débuté en septembre 2016 par des nodules cutanés indolores sur le thorax, suivis d’une extension progressive aux membres, au visage et au tronc. En deux semaines, une fièvre élevée (39,5°C) et un engourdissement des membres périphériques sont apparus. Aucun symptôme systémique (toux, diarrhée, arthralgies, ou myalgies) n’a été noté. Les premiers examens biologiques ont révélé une hyperleucocytose (augmentation des globules blancs et du pourcentage de neutrophiles) et une sérologie positive pour les ANCA et les ANCA anti-myeloperoxydase (MPO-ANCA). L’imagerie thoracique (scanner) était normale. Sur la base de ces éléments, un diagnostic provisoire de VAA a été posé, et le patient a reçu une corticothérapie pulsée (méthylprednisolone 80 mg/jour) et du cyclophosphamide (0,4 g toutes les deux semaines pendant quatre doses).
Si le traitement a initialement réduit la fièvre et les lésions cutanées, les symptômes réapparaissaient dès que la prednisone était réduite en dessous de 20–30 mg/j. Sur deux ans, le patient a présenté des épisodes cycliques de fièvre, une aggravation des nodules cutanés et des déficits sensitifs progressifs. Une réévaluation approfondie a été initiée après son transfert vers un centre tertiaire (hôpital West China).
Évaluation Approfondie au Centre Tertiaire
Examen Physique
À l’admission, des nodules rouges discrets (0,5–1,0 cm) de fermeté variable étaient observés sur le visage, le tronc et les membres (Figure 1). Une adénopathie modérée (0,5–1,0 cm) était présente dans les régions cervicale, axillaire et inguinale. L’examen neurologique a révélé une diminution de la sensibilité superficielle aux avant-bras et au membre inférieur droit.
Résultats Biologiques et d’Imagerie
Les examens ont confirmé l’hyperleucocytose (23,63 × 10⁹/L ; neutrophiles 84,7 %), l’élévation des marqueurs inflammatoires (protéine C-réactive : 164 mg/L ; vitesse de sédimentation : 43 mm/h) et la persistance des MPO-ANCA. La procalcitonine (0,07 ng/mL) a écarté une septicémie bactérienne. L’analyse urinaire et l’imagerie cérébrale, thoracique et abdominale étaient normales. L’électroneuromyographie a identifié une neuropathie périphérique des nerfs fibulaire commun droit et cubitaux bilatéraux.
Procédures Diagnostiques Définitives
Un frottis du liquide d’un nodule ulcéré a montré de nombreux bacilles acido-alcoolo-résistants. L’histopathologie d’une biopsie ganglionnaire inguinale a révélé des granulomes non caséeux avec infiltrat neutrophilique et lymphocytaire. La PCR a confirmé une infection à Mycobacterium leprae, établissant le diagnostic de lèpre multibacillaire compliquée d’un érythème noueux lépreux.
Défis Cliniques et Diagnostiques
1. Chevauchement entre Lèpre et VAA
La fièvre, les nodules cutanés et la positivité des ANCA correspondaient à une VAA, notamment une polyangéite microscopique (PAM). Les critères ACR 2017 pour les VAA attribuent 6 points aux MPO-ANCA seuls, suffisants pour classer une PAM. Cependant, des divergences clés sont apparues :
- Lésions Cutanées : Les nodules lépreux sont généralement non ulcérés, contrairement à ceux des vascularites.
- Atteinte Neurologique : Les VAA affectent les petits vaisseaux, causant une mononévrite multiple, tandis que la lèpre cible directement les nerfs périphériques.
- Spécificité des ANCA : Les VAA sont associées aux PR3-ANCA ou MPO-ANCA, mais leur positivité dans la lèpre est non spécifique, liée à une activation polyclonale des lymphocytes B ou au mimétisme moléculaire.
2. Barrières Socioculturelles
La stigmatisation de la lèpre dans les régions endémiques pousse les patients à dissimuler leurs antécédents d’exposition. Le patient a nié tout contact avec des lépreux, retardant le diagnostic. Cette stigmatisation aggrave la sous-déclaration et complique le suivi des contacts.
3. Limites des Critères Diagnostiques
Les critères de classification des VAA privilégient la sérologie et l’atteinte d’organes, mais manquent de spécificité pour distinguer les mimiques comme la lèpre. Ce cas illustre la nécessité d’intégrer une évaluation infectieuse dans les phénotypes atypiques ou réfractaires de VAA.
Épidémiologie de la Lèpre et Pièges Diagnostiques
L’incidence mondiale de la lèpre est passée de 258 133 cas en 2007 à 214 783 en 2016, avec 677 cas rapportés en Chine en 2016. Les provinces du Yunnan, Guizhou et Sichuan concentrent la majorité des cas chinois. Le retard diagnostique reste important : une analyse rétrospective (1989–2011) a montré un délai moyen de 3,9 ans (1–23 ans), avec 76 % des cas évoluant vers une forme multibacillaire.
Les symptômes précoces (lésions cutanées transitoires, neuropathie périphérique, fièvre modérée) sont non spécifiques. Les réactions lépreuses (type I et érythème noueux lépreux) miment également les poussées auto-immunes par leur inflammation neutrophilique et leurs symptômes systémiques.
Pathogénie de la Positivité des ANCA dans la Lèpre
La production d’ANCA associée à la lèpre pourrait s’expliquer par :
- Mimétisme Moléculaire : La protéine de choc thermique 65 de M. leprae partage des épitopes avec la kératine 10 humaine, déclenchant des anticorps croisés.
- Activation Polyclonale des Lymphocytes B : L’antigénémie chronique induit une production non spécifique d’anticorps (facteur rhumatoïde, anticorps antinucléaires, ANCA).
- Dépôts de Complexes Immuns : Les caractéristiques vasculitiques pourraient résulter d’une inflammation vasculaire médiée par les anticorps, simulant une vascularite vraie.
Prise en Charge et Évolution
Le patient a été transféré vers un centre de lutte contre la lèpre pour une polychimiothérapie (rifampicine, dapsone, clofazimine). À sept mois, les nodules cutanés et la fièvre avaient disparu, mais la neuropathie périphérique persistait, soulignant l’irréversibilité des lésions nerveuses avancées.
Implications pour la Pratique Clinique
- Exclure les Mimiques Infectieuses : La lèpre, la tuberculose et les mycoses doivent être écartées dans les zones endémiques.
- Biopsie : un Pilier Diagnostique : Une biopsie cutanée ou nerveuse avec coloration de Zielh-Neelsen et PCR est cruciale pour les présentations atypiques.
- Sensibilité Socioculturelle : Les cliniciens doivent surmonter les barrières liées à la stigmatisation via un interrogatoire bienveillant et une éducation communautaire.
Conclusion
Ce cas illustre la complexité diagnostique de la lèpre dans un contexte de diminution de l’incidence mais de persistance endémique. La positivité des ANCA, les lésions cutanées et les déficits neurologiques ne doivent pas ancrer prématurément le diagnostic de pathologie auto-immune sans exclure les mimiques infectieuses. Une meilleure sensibilisation, l’intégration des données histopathologiques et l’affinement des critères de vascularite sont essentiels pour réduire les retards diagnostiques et prévenir la morbidité irréversible.
doi:10.1097/CM9.0000000000000937