Faisabilité de la manœuvre de subluxation mandibulaire comme indicateur de la profondeur anesthésique adéquate lors de l’insertion de dispositifs supraglottiques chez les patients obèses morbides
Introduction
L’augmentation mondiale de la prévalence de l’obésité a accru la demande d’interventions chirurgicales dans cette population. L’obésité morbide, définie par un indice de masse corporelle (IMC) ≥40 kg/m², complique la gestion des voies aériennes pendant l’anesthésie en raison de modifications anatomiques et physiologiques : réduction de la capacité résiduelle fonctionnelle, risque accru de ventilation au masque difficile et susceptibilité accrue à l’hypoxémie. Les dispositifs supraglottiques (DSG) sont recommandés chez les patients obèses pour faciliter l’oxygénation et servir de conduit à l’intubation trachéale. Cependant, déterminer la profondeur anesthésique optimale pour l’insertion des DSG reste crucial pour supprimer les réflexes des voies aériennes tout en évitant une instabilité hémodynamique.
La manœuvre de subluxation mandibulaire, utilisée pour lever l’obstruction des voies aériennes supérieures, a été validée comme indicateur fiable de la profondeur anesthésique pour l’insertion des DSG chez les adultes et enfants non obèses. Son efficacité chez les patients obèses morbides sous induction inhalatoire au sévoflurane en respiration spontanée n’avait pas été étudiée. Cette étude observationnelle prospective évalue la faisabilité et la validité de cette manœuvre comme indicateur clinique de la profondeur anesthésique lors de l’insertion des DSG chez les patients obèses morbides.
Méthodes
Conception de l’étude et participants
L’étude a inclus 30 patients obèses morbides (IMC 40–73 kg/m²) programmés pour une chirurgie bariatrique élective à l’hôpital de l’Amitié de Pékin. Les critères d’exclusion comprenaient les infections respiratoires, l’asthme, l’apnée obstructive sévère du sommeil et le reflux gastro-œsophagien. Le consentement éclairé et l’approbation éthique ont été obtenus.
Protocole anesthésique
Les patients ont été positionnés en décubitus proclive pour optimiser l’alignement des voies aériennes. Une préoxygénation à 100 % a été réalisée jusqu’à une fraction expirée d’oxygène ≥0,9. L’induction anesthésique a débuté avec 5 % de sévoflurane via un masque facial, augmenté par paliers de 1 % toutes les 2 minutes jusqu’à la disparition de la réponse motrice à la subluxation mandibulaire ou une concentration maximale de 8 %. La manœuvre était réalisée toutes les 10 secondes par un anesthésiste expérimenté. Une absence de réponse motrice signalait une profondeur anesthésique adéquate.
Un DSG BlockBuster™ taille 4, lubrifié avec de la lidocaïne, était inséré immédiatement. Les conditions d’insertion ont été évaluées via le score de Bouvet, classé « excellent », « bon » ou « médiocre ».
Évaluation fibroscopique
La position du DSG a été vérifiée par fibroscopie bronchique selon le score de Brimacombe-Berry :
- Grade 1 : Glotte non visible.
- Grade 2 : Glotte et épiglotte antérieure visibles.
- Grade 3 : Glotte et épiglotte postérieure visibles.
- Grade 4 : Glotte entièrement visible.
Les grades 2–4 étaient considérés comme un positionnement adéquat.
Collecte des données
Les paramètres hémodynamiques (fréquence cardiaque, pression artérielle moyenne) et respiratoires (volume courant, fréquence respiratoire, CO₂ télé-expiratoire) ont été enregistrés à différents temps. Les événements indésirables ont été monitorés.
Résultats
Caractéristiques des patients
La cohorte comprenait 22 femmes (73,3 %) et 8 hommes, avec un IMC moyen de 46,9 ± 8,5 kg/m². Les comorbidités incluaient hypertension (26,7 %), diabète (33,3 %) et hyperlipidémie (43,3 %).
Résultats de l’insertion du DSG
Tous les patients ont eu une insertion réussie au premier essai. Les conditions étaient « excellentes » dans 30 % (9/30) et « bonnes » dans 70 % (21/30) des cas. Une résistance modérée à l’ouverture buccale et à l’insertion du DSG a été observée chez 66,7 % et 60 % des patients. Un seul cas de déglutition légère a été rapporté. Aucun mouvement ou laryngospasme n’a été noté.
Positionnement fibroscopique
Un positionnement adéquat (grades 2–4) a été confirmé chez 93,3 % (28/30) des patients. Deux patients (6,7 %) avec un grade 1 ont bénéficié d’un ajustement efficace du DSG.
Profondeur anesthésique et paramètres physiologiques
La concentration télé-expiratoire de sévoflurane (ETsev) moyenne était de 2,2 % ± 0,2 % à la perte du réflexe palpébral, augmentant à 4,7 % ± 0,5 % à la disparition de la réponse à la subluxation mandibulaire. Le délai moyen jusqu’à la perte du réflexe palpébral était de 96,0 ± 16,2 secondes, contre 346,1 ± 47,7 secondes pour la subluxation mandibulaire.
Les variations significatives incluaient :
- Fréquence cardiaque : augmentation de 81,5 ± 10,4 à 98,1 ± 8,3 battements/min (P <0,001).
- Pression artérielle moyenne : diminution de 103,5 ± 8,8 mmHg à 92,5 ± 10,5 mmHg (P <0,001).
- Volume courant : réduction de 676,7 ± 139,0 mL à 449,3 ± 102,7 mL (P <0,001).
Événements indésirables
Cinq patients (16,7 %) ont présenté une apnée transitoire résolue par canule oropharyngée. Aucune hypoxémie ou traumatisme des voies aériennes n’a été observé.
Discussion
Validité de la manœuvre de subluxation mandibulaire
L’absence de réponse motrice a corrélé avec des conditions d’insertion optimales dans 100 % des cas, validant son utilité chez les obèses morbides. Ce résultat surpasse les taux de succès rapportés (72–84 %) chez les patients non obèses, probablement en raison de l’application vigoureuse de la manœuvre et de l’utilisation d’un DSG de deuxième génération.
Comparaison avec d’autres indicateurs
L’ETsev et la perte du réflexe palpébral sont moins fiables. Wang et al. ont rapporté un taux de succès de 50 % à ETsev 2,5 % chez les obèses, contre 46 % pour la perte du réflexe palpébral dans des études antérieures. La stimulation nociceptive de la subluxation mandibulaire semble plus fiable.
Implications cliniques
L’induction inhalatoire au sévoflurane en respiration spontanée préserve la ventilation, réduisant les scénarios d’« impossible ventilation, impossible intubation ». Le DSG BlockBuster™, avec sa pression d’étanchéité élevée (30 cmH₂O), renforce la sécurité dans cette population à risque.
Limites
L’absence de groupe témoin et la surreprésentation féminine (73 %) limitent la généralisation. L’utilisation systématique d’une taille unique de DSG ne tient pas compte des variations anatomiques.
Conclusion
La manœuvre de subluxation mandibulaire est un indicateur simple et efficace pour déterminer la profondeur anesthésique lors de l’insertion de DSG chez les obèses morbides. Son intégration en pratique clinique est justifiée pour cette population à haut risque. Des études complémentaires évalueront son utilité dans d’autres contextes démographiques et avec différents dispositifs.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000403