Facteurs cliniques prédictifs d’accouchement extrêmement prématuré après cerclage cervical
Le cerclage cervical est une intervention chirurgicale visant à réduire le risque d’accouchement prématuré et à améliorer le pronostic périnatal chez les patientes présentant une insuffisance cervicale. Cependant, son efficacité peut varier selon les facteurs cliniques, et les résultats des études antérieures restent contradictoires. Cette étude cherche à identifier les facteurs cliniques prédictifs d’un accouchement extrêmement prématuré (moins de 32 semaines d’âge gestationnel) après cerclage.
Méthodologie
L’étude a inclus 127 patientes avec grossesse monofœtale ayant bénéficié d’un cerclage pour insuffisance cervicale entre janvier 2016 et juin 2019. Les critères d’exclusion comprenaient les malformations fœtales graves, les grossesses multiples, les signes infectieux (température > 38°C, leucocytes > 15 × 10⁹/L), les vaginites ou un suivi incomplet. Le protocole a été approuvé par le Comité d’éthique de l’Hôpital d’obstétrique et de gynécologie de l’Université Fudan, avec consentement éclairé des participantes.
Les patientes ont été classées en deux groupes selon l’indication du cerclage : prophylactique (antécédents ou signes échographiques) ou thérapeutique (urgence). La morphologie cervicale a été évaluée par échographie endovaginale, avec une classification en « forme en T » (col fermé) ou « non-T » (col ouvert). Des examens biologiques, microbiologiques et une surveillance échographique ont été réalisés avant et deux semaines après le cerclage. Les techniques de McDonald et Shirodkar (modifiée si nécessaire) ont été utilisées, avec retrait du cerclage à 37–38 semaines en l’absence de complications. Un traitement tocolytique a été adapté selon l’âge gestationnel.
Analyses statistiques
Les données ont été traitées avec SPSS v23. Une régression ridge a identifié les facteurs prédictifs d’accouchement avant 32 semaines, avec un seuil de significativité à p < 0,05.
Résultats
L’âge moyen des patientes était de 31,76 ans, avec un âge gestationnel moyen au cerclage de 19,09 semaines. La durée moyenne de grossesse post-cerclage était de 97,07 jours, et l’accouchement survenait en moyenne à 32,95 semaines. Parmi les 107 naissances vivantes, 20 cas de mortinaissances ou décès néonatals concernaient des accouchements avant 32 semaines.
Sept facteurs sur 12 étaient significativement corrélés à la prolongation de la grossesse et à l’âge gestationnel à l’accouchement :
- Âge gestationnel au cerclage
- Cerclage prophylactique
- Longueur cervicale pré- et post-cerclage
- Morphologie en T
- Longueur combinée des lèvres cervicales
- Culture vaginale négative post-cerclage
La méthode de Shirodkar montrait une faible association avec l’âge gestationnel à l’accouchement. L’âge maternel, le type de patiente, le matériel de suture et les complications obstétricales n’étaient pas prédictifs.
Différences entre groupes
Les patientes accouchant après 32 semaines présentaient un meilleur pronostic néonatal (poids supérieur, scores d’Apgar élevés, moindre recours aux soins intensifs) que celles accouchant avant 32 semaines.
Facteurs prédictifs en régression ridge
Trois facteurs augmentaient le risque d’accouchement extrêmement prématuré :
- Cerclage thérapeutique en urgence
- Technique de McDonald
- Longueur cervicale courte à deux semaines post-cerclage
Conclusion
Plusieurs facteurs cliniques influencent le délai post-cerclage et le terme d’accouchement. Un cerclage urgent, la méthode McDonald et une longueur cervicale résiduelle courte à deux semaines sont associés à un risque accru d’extrême prématurité. Une mise en place précoce du cerclage, une surveillance rapprochée du col et une préparation à la maturation pulmonaire fœtale sont recommandées pour optimiser les issues néonatales.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000002188