Expérience initiale de la prostatectomie radicale robot-assistée extra-péritonéale par voie mono-site
L’évolution de la prostatectomie radicale (PR) est passée de la chirurgie ouverte aux techniques mini-invasives, avec la prostatectomie radicale robot-assistée (PRRA) devenue l’approche privilégiée pour le cancer localisé de la prostate (CaP). Bien que la voie trans-péritonéale reste la plus courante, des alternatives comme les accès extra-péritonéal, périnéal ou trans-vésical ont été explorées. Les progrès récents des plateformes robotiques, incluant le da Vinci Xi et les systèmes mono-port (SP), ont facilité l’adoption de la chirurgie robotique laparoscopique mono-site (R-LESS) dans diverses spécialités. Malgré le premier rapport de PRRA mono-port (spRARP) en 2008, des défis techniques tels que l’espace de travail limité, les collisions d’instruments et les temps opératoires prolongés ont freiné son adoption généralisée. Cette étude présente une approche novatrice—la PRRA extra-péritonéale mono-port (espRARP)—utilisant le système da Vinci Si HD, démontrant sa faisabilité et ses résultats périopératoires sur une cohorte de 19 patients.
Technique chirurgicale et sélection des patients
L’étude a analysé rétrospectivement 19 patients âgés de 57 à 78 ans avec un CaP confirmé par biopsie entre novembre 2018 et septembre 2019. Tous présentaient une maladie organo-confinée à l’imagerie par résonance magnétique multiparamétrique et à la scintigraphie osseuse, sans indication de lymphadénectomie pelvienne selon le nomogramme de Briganti. Les évaluations préopératoires classaient un patient comme faible risque et 18 comme risque intermédiaire selon les critères de D’Amico. Une préservation des nerfs a été réalisée chez quatre patients préalablement puissants. Les interventions ont été effectuées par un chirurgien expérimenté (plus de 700 PRRA), assisté d’une équipe fixe.
Sous anesthésie générale, les patients étaient positionnés en Trendelenburg à 15°–20°. Une incision transverse de 5 cm était réalisée 5 cm au-dessus de la symphyse pubienne. Après incision de la fascia du muscle droit et séparation du muscle droit abdominal, un espace extra-péritonéal était créé à l’aide d’un gant chirurgical gonflé. Un port laparoscopique multicanal commercial de 100 mm (Senscure Biotech Co., Ltd., Chine) était inséré sous le muscle droit [Figure 1A]. Le système da Vinci Si HD (Intuitive Surgical, États-Unis) était équipé de ciseaux monopolaire 8 mm et d’une pince bipolaire Maryland. Pour minimiser les collisions, un laparoscope 30° 12 mm était positionné dans le port caudal et incliné à 30° vers le haut [Figure 1B].
Les étapes clés incluaient l’ablation de la graisse prostatique antérieure, l’incision des fascia endopelviens latéraux, la ligature du complexe veineux dorsal par suture Monocryl 2-0, la section du col vésical et la dissection des vésicules séminales. La prostate était mobilisée de façon extra- ou intra-fasciale selon l’éligibilité à la préservation nerveuse. Après section urétrale, la prostate était extraite dans un sac, suivie d’une anastomose urétro-vésicale par suture barbelée bidirectionnelle 3-0. Un drain de Jackson-Pratt était placé avant fermeture [Figure 1C].
Résultats périopératoires et complications
Le temps opératoire médian était de 95,0 minutes (IQR : 67,5–110,0), avec un temps console de 68,5 minutes (IQR : 50,75–82,25). La perte sanguine estimée était de 50 mL (IQR : 50,0–100,0). Aucune conversion en chirurgie ouverte ou ajout de ports n’a été nécessaire. Les patients étaient libérés après une médiane de 3 jours (plage : 1–4), avec ablation de la sonde urinaire à 14 jours. Aucune complication de grade ≥III (Clavien-Dindo) n’est survenue. Un patient a présenté une désunion de plaie à 10 jours post-opératoire, traitée de manière conservatrice.
L’analyse anatomopathologique a révélé une maladie localement avancée chez 52,6 % (10/19), dont huit extensions extracapsulaires et deux invasions de vésicules séminales. Des marges positives étaient observées chez 15,8 % (3/19). Quatre patients ont reçu une radiothérapie externe, dont deux avec hormonothérapie adjuvante.
Résultats fonctionnels et oncologiques
Les taux de continence étaient de 26,3 % (5/19) après ablation de la sonde, 36,8 % (7/19) à 1 mois, 73,7 % (14/19) à 3 mois et 100 % (15/15) à 6 mois. Parmi les quatre cas de préservation nerveuse, deux ont rapporté des érections matinales spontanées sans inhibiteurs de PDE5. Avec un suivi médian de 7 mois (plage : 3–13), aucune récidive biochimique (PSA <0,2 ng/mL) n’a été observée.
Avantages et limites
L’approche extra-péritonéale réduit les adhérences intra-abdominales, évite le Trendelenburg extrême et accélère la récupération. Le design mono-site diminue les traumatismes abdominaux et améliore l’esthétique. Cependant, les défis techniques persistent, notamment pour la lymphadénectomie pelvienne, non validée dans ce contexte. L’espace limité et les collisions d’instruments restent des obstacles pour les chirurgiens non expérimentés.
Implications cliniques et perspectives
Cette étude valide l’espRARP comme une option sûre et réalisable pour le CaP localisé, avec des résultats comparables à la PRRA trans-péritonéale multi-port. Sa reproductibilité dans les centres experts souligne son potentiel d’adoption, notamment chez les patients avec antécédents chirurgicaux ou contre-indications à la voie trans-péritonéale. Des études prospectives avec des cohortes élargies et un suivi prolongé sont nécessaires pour évaluer les résultats oncologiques à long terme et la rentabilité.