Exérèse abdominopérinéale extra-levator versus exérèse abdominopérinéale standard pour le cancer du rectum bas : une méta-analyse
Introduction
L’exérèse abdominopérinéale (APE) reste la procédure chirurgicale standard pour les cancers avancés du rectum bas depuis plus d’un siècle. Cependant, une alternative, l’exérèse abdominopérinéale extra-levator (ELAPE), décrite pour la première fois par Holm et al. en 2007, a gagné en popularité. Plusieurs études rapportent que l’ELAPE réduit les taux de perforation peropératoire (IOP), de positivité de la marge circonférentielle de résection (CRM) et de récidive locale (RL) par rapport à l’APE. Cette supériorité supposée pourrait s’expliquer par l’absence de « rétrécissement chirurgical » au niveau de la jonction des dissections abdominale et périnéale, fréquent après l’APE. Néanmoins, d’autres études n’ont pas confirmé ces avantages, laissant la question de la supériorité entre les deux techniques non résolue.
Les sept méta-analyses précédentes sur l’ELAPE et l’APE présentent des résultats contradictoires : quatre indiquent une supériorité de l’ELAPE pour la CRM, l’IOP et la RL ; une rapporte une équivalence pour la CRM et l’IOP ; une autre une supériorité uniquement pour la RL et l’IOP. Cependant, cinq de ces méta-analyses (2013–2015) présentaient des biais méthodologiques (absence d’enregistrement PROSPERO/Cochrane, échelle Newcastle-Ottawa mal appliquée). De plus, cinq études récentes remettent en cause les bénéfices de l’ELAPE.
Cette méta-analyse vise à comparer les variables périopératoires, les complications chirurgicales et les résultats oncologiques entre l’ELAPE et l’APE pour le cancer du rectum bas, en utilisant des méthodes statistiques rigoureuses et un échantillon élargi.
Méthodes
Protocole
Le protocole a été enregistré dans PROSPERO (CRD42019118433) et suit les critères PRISMA.
Sources des données
Une recherche exhaustive a été réalisée sur Web of Science, Cochrane Library, Embase et PubMed (2007–2019), utilisant les mots-clés : rectal neoplasm, extra-levator abdominoperineal, cylindrical abdominoperineal, etc. La dernière étude incluse date du 25 août 2019.
Critères d’inclusion et d’exclusion
Les études éligibles étaient : (1) essais randomisés (ECR) ou non randomisés (non-ECR) ; (2) publiées en anglais ; (3) comparant ELAPE et APE ; (4) incluant ≥20 patients par groupe ; (5) rapportant des paramètres cliniques et oncologiques. Les revues, lettres et études animales étaient exclues.
Extraction des données
Les données ont été extraites indépendamment par deux examinateurs. Les variables incluaient : auteur, année, pays, type d’étude, critères d’appariement, taille de l’échantillon et résultats cliniques.
Variables d’intérêt
- Périopératoires : durée opératoire, saignement estimé, durée d’hospitalisation.
- Complications : hernie périnéale, infection abdominale, dysfonction urinaire, douleur périnéale chronique, etc.
- Oncologiques : taux d’IOP, RL et CRM+.
Analyse statistique
Les analyses ont été réalisées avec Review Manager 5.3. Les différences moyennes (DM) et les rapports de cotes (OR) ont été calculés avec des intervalles de confiance à 95 % (IC). L’hétérogénéité a été évaluée via les tests Chi² et I². Un modèle à effets aléatoires a été utilisé pour I² >50 %. Les biais de publication ont été analysés par des graphiques en entonnoir.
Résultats
Études incluses
Dix-sept études (2007–2018) incluant 4049 patients (ELAPE : 2248 ; APE : 1801) ont été retenues. Une ECR (Chine) et 16 non-ECR (Europe, Asie, Amérique du Sud) ont été analysées.
Variables périopératoires
- Durée opératoire : Plus longue pour l’ELAPE (DM = 57,05 min ; IC 95 % = 28,61–85,48 ; p <0,001), notamment en Europe.
- Saignement : Moindre pour l’ELAPE (DM = -82,98 mL ; IC 95 % = -122,06 à -43,90 ; p <0,001).
- Durée d’hospitalisation : Aucune différence significative (DM = -0,58 jours ; p =0,48).
Complications chirurgicales
- Hernie périnéale : Aucune différence (OR =1,41 ; p =0,36).
- Infection abdominale : Moins fréquente après ELAPE (OR =0,30 ; p =0,02).
- Dysfonction urinaire : Plus élevée après ELAPE (OR =2,16 ; p =0,03).
- Douleur périnéale chronique : Plus élevée après ELAPE (OR =6,10 ; p =0,01).
Variables oncologiques
- CRM+ : Aucune différence globale (OR =0,69 ; p =0,15), mais réduction significative en Asie.
- IOP : Taux inférieur pour l’ELAPE (OR =0,50 ; p <0,001).
- RL : Taux inférieur pour l’ELAPE (OR =0,29 ; p <0,001).
Discussion
Cette méta-analyse montre que l’ELAPE réduit les taux d’IOP et de RL sans augmenter la CRM+ ou les complications périnéales comparativement à l’APE. La durée opératoire plus longue pour l’ELAPE pourrait s’expliquer par sa courbe d’apprentissage. La réduction du saignement pourrait être liée à une meilleure visualisation des structures en position de Jack-Knife.
Les complications génito-urinaires plus fréquentes après ELAPE soulignent l’importance d’une préservation nerveuse optimale. La douleur périnéale chronique pourrait être associée à l’exérèse élargie du muscle releveur ou à la coccygectomie, bien que cette dernière soit moins fréquente dans l’ELAPE.
Concernant les résultats oncologiques, la réduction de l’IOP avec l’ELAPE s’explique par l’exérèse en bloc du tumor et du releveur. Cependant, l’absence de différence significative pour la CRM+ pourrait être influencée par l’hétérogénéité des stades tumoraux et des protocoles de radiochimiothérapie néoadjuvante.
Limites
Seule une ECR de petite taille était incluse, et la majorité des patients ELAPE avaient reçu un traitement néoadjuvant, potentiellement biaisant les résultats à long terme.
Conclusion
Pour le cancer du rectum bas, l’ELAPE est associée à des taux réduits d’IOP et de RL, sans aggraver la CRM+ ou les complications périnéales postopératoires comparativement à l’APE.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000485