Exacerbation aiguë de la bronchopneumopathie chronique obstructive traitée par élimination extracorporelle du dioxyde de carbone
L’exacerbation aiguë de la bronchopneumopathie chronique obstructive (AECOPD) est une condition critique nécessitant souvent une ventilation mécanique. Cependant, cette dernière, bien que vitale, est associée à des effets indésirables tels que le barotraumatisme, les lésions pulmonaires induites par le ventilateur et des difficultés de sevrage. Ces complications peuvent compromettre le pronostic. Récemment, l’élimination extracorporelle du dioxyde de carbone (ECCO2R) est apparue comme une alternative prometteuse, notamment pour les patients en échec de ventilation non invasive (VNI) ou nécessitant un sevrage de la ventilation invasive (VIPP). Cette technique utilise une membrane artificielle pour éliminer le CO2 et oxygéner le sang sans recours à la ventilation mécanique. Bien qu’utilisée à l’étranger, son application en Chine n’avait pas été rapportée. Cet article présente deux cas d’AECOPD traités avec succès par ECCO2R, détaillant les aspects techniques et les bénéfices cliniques.
Cas 1 : Patient masculin de 69 ans
Ce patient, suivi pour une BPCO depuis 20 ans, fut hospitalisé en mars 2017 pour détresse respiratoire sévère, avec antécédents d’intubation. À l’admission, la gazométrie révélait une hypercapnie sévère (pH 7,25 ; PaCO2 92 mmHg ; HCO3 45,8 mmol/L) persistant malgré 8 jours de VNI. Après 4 jours de VIPP, une réascension de la PaCO2 à 130 mmHg post-extubation conduisit à la réintubation. Une ECCO2R fut initiée via un cathéter veineux jugulaire droit (22F), avec un débit sanguin de 1,0–1,5 L/min et un débit de gaz à 4 L/min. Sous héparine (400–600 U/h), la PaCO2 chuta à 45,8 mmHg en 1 heure, permettant une réduction des paramètres ventilatoires (PS 10 cmH2O, FiO2 0,4, PEEP 5 cmH2O), l’arrêt de la sédation et l’extubation le lendemain. La VNI fut réintroduite progressivement, et l’ECCO2R arrêtée après 5 semaines sans complications.
Cas 2 : Patient masculin de 81 ans
Ce patient BPCO non traité fut hospitalisé en avril 2017 pour dyspnée sévère avec pneumothorax bilatéral et emphysème sous-cutané extensif. Malgré une VNI initiale (FiO2 0,35 ; pH 7,43 ; PaCO2 46 mmHg), son état s’aggrava (pH 7,26 ; PaCO2 66 mmHg sous FiO2 0,5). L’ECCO2R, associée à une VIPP (volume courant 170 mL, PEP 3 cmH2O), permit une réduction de la PEEP intrinsèque (de 19 à 8 cmH2O) et une normalisation des gaz sanguins. L’extubation fut réalisée après 11 jours, avec arrêt de l’ECCO2R deux jours plus tard. Une légère élévation des transaminases et une congestion au site de ponction furent observées.
Discussion
La ventilation mécanique traditionnelle expose à des risques de barotraumatisme et d’échec de sevrage. L’ECCO2R offre une alternative en réduisant la charge ventilatoire, comme illustré par ces cas. Le premier patient évita une intubation prolongée, tandis que le second vit son emphysème sous-cutané s’améliorer. La sélection des patients reste cruciale, notamment en cas d’échec de VNI ou de sevrage difficile. Les limites incluent la nécessité d’une intubation en cas d’hypoxémie sévère et les risques hémorragiques. Néanmoins, l’ECCO2R représente une stratégie innovante, potentiellement bridge vers une transplantation pulmonaire.
Conclusion
L’ECCO2R est une technique prometteuse pour les AECOPD complexes, réduisant la dépendance à la ventilation mécanique et facilitant la réhabilitation. Ces cas soulignent son potentiel, bien que des protocoles standardisés et une optimisation des critères de sélection soient nécessaires.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000461