Évolution sur vingt ans des méthodes d’évaluation de la maladie dans l’Initiative mondiale pour les maladies pulmonaires obstructives chroniques
L’Initiative mondiale pour les maladies pulmonaires obstructives chroniques (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD) a connu une évolution significative au cours des deux dernières décennies, notamment dans son approche d’évaluation de la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO). Initialement centrée sur la spirométrie, l’évaluation s’est progressivement orientée vers une approche globale intégrant la spirométrie, les symptômes et les antécédents d’exacerbations. Cette revue retrace les changements majeurs des recommandations GOLD et leurs implications cliniques.
La première version de GOLD, publiée en 2001, a introduit une standardisation du diagnostic et du traitement de la BPCO, incluant le stade « GOLD 0 » comme période à haut risque. Les révisions majeures ultérieures (2006, 2011, 2017, 2019, 2020) ont modifié en profondeur les critères d’évaluation. En 2006, la classification spirométrique en quatre stades (GOLD I–IV) a été formalisée, établissant un cadre thérapeutique clair.
En 2011, un tournant majeur a eu lieu avec l’introduction de l’outil d’évaluation ABCD, combinant symptômes (échelles mMRC ou CAT) et risque d’exacerbations. Cette approche pluridimensionnelle visait à mieux prévenir les exacerbations, facteur clé de déclin du VEMS et de la qualité de vie. Toutefois, des limites sont apparues : la prédiction de la mortalité restait médiocre et la superposition des critères spirométriques et cliniques générait des contradictions.
La révision 2017 a résolu ces ambiguïtés en dissociant les stades spirométriques des groupes ABCD, désormais basés exclusivement sur les symptômes et les exacerbations. Cette modification a entraîné un reclassement massif des patients : dans l’étude POPE, 20,4 % des patients du groupe D (risque élevé) ont été requalifiés en groupe B (risque modéré). Les groupes B et D, redéfinis, présentaient des caractéristiques plus sévères (IMC bas, médication intensive, déclin accéléré du VEMS) et un pronostic aggravé.
Sur le plan thérapeutique, le taux de concordance pharmacologique a chuté de 60,9 % (GOLD 2011) à 44,9 % (GOLD 2017), avec une surprescription de corticostéroïdes inhalés (CSI) dans 46,1 % des cas. La spirométrie a conservé un rôle complémentaire pour ajuster les traitements dans les cas complexes.
En 2019, GOLD a introduit le compte des éosinophiles sanguins comme biomarqueur prédictif de l’efficacité des CSI, permettant une personnalisation accrue des traitements. La mise à jour 2020 a maintenu le système d’évaluation 2017 tout en renforçant les recommandations sur les traitements non pharmacologiques et le diagnostic différentiel des exacerbations.
En conclusion, l’évolution des critères GOLD reflète une transition vers une médecine personnalisée, intégrant des dimensions cliniques et biologiques. Bien que la spirométrie reste incontournable pour prédire la mortalité à l’échelle populationnelle, l’approche multidimensionnelle actuelle optimise la prise en charge individuelle. Des études complémentaires sont nécessaires pour affiner les algorithmes thérapeutiques et réduire les écarts entre guidelines et pratique clinique.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000920