Évolution du traitement arthroscopique de l’épicondylalgie latérale : de la méthode intra-capsulaire à extra-capsulaire
L’épicondylalgie latérale, communément appelée « coude du tennis », affecte environ 1,3 % de la population. Bien qu’historiquement associée aux sportifs, seulement 5 % des cas surviennent chez les joueurs de tennis. Les facteurs de risque incluent le tabagisme, les travaux physiques pénibles et un faible soutien social. Environ 10 % des patients nécessitent une intervention chirurgicale après l’échec de six mois de traitement conservateur. La chirurgie ouverte traditionnelle a été largement remplacée par des techniques arthroscopiques mini-invasives. Les méthodes arthroscopiques intra-capsulaires, utilisant la cavité articulaire naturelle comme espace opératoire, sont devenues courantes en raison de leur visualisation directe et de leur moindre invasivité. Cependant, ces méthodes impliquent une rupture de la capsule articulaire, exposant à des risques de lésions neurovasculaires, d’hématomes et d’instabilité postopératoire. Pour contourner ces limites, une nouvelle approche arthroscopique extra-capsulaire a émergé, déplaçant le site opératoire à l’extérieur de la capsule tout en préservant son intégrité.
Développement de la méthode extra-capsulaire
Le passage de l’arthroscopie intra-capsulaire à extra-capsulaire représente un changement de paradigme chirurgical. Cette approche, initiée par Rubenthaler et al., consiste à créer un espace de travail sous-cutané au-dessus de l’épicondyle latéral pour accéder directement à l’origine du tendon extenseur radial court du carpe (ECRB). Les premiers utilisateurs cliniques ont observé des avantages significatifs : sécurité accrue, simplicité technique et réduction des complications. Une étude mixte (entretiens qualitatifs avec des chirurgiens et résultats quantitatifs des patients) a permis de standardiser cette technique.
Perspectives qualitatives des chirurgiens
Un groupe de sept chirurgiens en médecine sportive a souligné les améliorations clés de la méthode extra-capsulaire :
- Visualisation directe : L’approche permet d’inspecter l’origine de l’ECRB et du complexe extenseur commun (CEO) sans perturber la capsule articulaire, identifiant avec précision les déchirures tendineuses et les zones dégénératives.
- Simplification technique : Contrairement aux méthodes intra-capsulaires, nécessitant une navigation intra-articulaire complexe, la méthode extra-capsulaire utilise un placement de portails simplifié (incisions à 3 cm en proximal et distal de l’épicondyle) et des instruments arthroscopiques standards.
- Profil de risque réduit : L’absence d’entrée dans la capsule diminue les risques de lésions iatrogènes (nerf radial ou nerf interosseux postérieur) et d’hématomes postopératoires.
- Courbe d’apprentissage raccourcie : La clarté anatomique et les étapes répétitives facilitent la maîtrise de la technique, même pour les chirurgiens peu expérimentés.
Protocole chirurgical extra-capsulaire
Le protocole standardisé inclut :
- Anesthésie : Bloc du plexus brachial.
- Positionnement : Patient en décubitus dorsal, bras atteint fléchi à 90°.
- Portails : Deux incisions de 0,5 cm à 3 cm de l’épicondyle.
- Espace sous-cutané : Créé à l’aide d’un trocart mousse.
- Débridement arthroscopique : Résection des tissus synoviaux et des fibres tendineuses lésées à l’aide d’une fraise motorisée. Le « scratch test » (stimulation mécanique du tendon) guide l’excision.
- Décortication : Abrasion de l’os exposé pour stimuler la cicatrisation.
- Réparation tendineuse : Sutures percutanées au fil de polydioxanone (PDS) n°0.
Résultats quantitatifs et sécurité
Une analyse rétrospective de 43 patients (âge moyen : 44,4 ans ; 67 % de femmes) a montré :
- Douleur : Résolution complète en 3 mois (extrêmes : 1–6 mois).
- Récupération fonctionnelle : Reprise des activités quotidiennes en 6 semaines (extrêmes : 4–8 semaines).
- Scores :
- Préopératoires (moyens) : Score de Mayo (MAYO) = 54,44 ; DASH = 54,74 ; EVA = 6,91.
- À 3 mois : MAYO = 83,00 ; DASH = 24,05 ; EVA = 2,80.
- À 12 mois : MAYO = 96,41 ; DASH = 7,53 ; EVA = 1,00.
- Complications : Aucune lésion neurovasculaire, infection ou instabilité articulaire rapportée.
Avantages comparatifs par rapport aux techniques intra-capsulaires
La méthode extra-capsulaire surmonte plusieurs limites :
- Précision anatomique : Visualisation ciblée des structures pathologiques.
- Intégrité capsulaire : Préservation de la dynamique synoviale et réduction de la raideur postopératoire.
- Sécurité améliorée : Protection des structures neurovasculaires adjacentes.
- Polyvalence : Compatibilité avec l’exploration intra-capsulaire en cas de déchirure préexistante.
Implications cliniques et limites
Cette étude valide la méthode extra-capsulaire comme une alternative sûre et efficace pour l’épicondylalgie latérale réfractaire. Son protocole standardisé facilite son adoption. Cependant, le design rétrospective monocentrique limite sa généralisation. Des essais multicentriques randomisés comparant les approches extra-capsulaire, intra-capsulaire et ouverte sont nécessaires.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000002204