Évolution des taux de césarienne et de leurs indications chez les primipares pendant chaque phase de mise en œuvre de la politique chinoise des deux enfants : une étude rétrospective
La césarienne (CS) reste une intervention obstétricale cruciale, salvatrice lorsqu’elle est médicalement justifiée. Cependant, son utilisation excessive augmente les risques de mortalité maternelle et de complications néonatales par rapport à un accouchement vaginal. En Chine, le taux de CS a grimpé durant l’ère de la politique de l’enfant unique, atteignant 46,2 % en 2010, l’un des plus élevés au monde. Cette tendance a soulevé des inquiétudes concernant des interventions non nécessaires motivées par des facteurs non médicaux, tels que la préférence maternelle pour programmer l’accouchement ou la crainte de la douleur. Le déploiement progressif de la politique des deux enfants, initié en 2011 et généralisé en 2017, a modifié les comportements reproductifs et les pratiques cliniques. Cette étude rétrospective analyse l’impact de ces phases politiques sur les taux et les indications de CS chez les primipares sur une décennie, éclairant les interactions entre politiques sociodémographiques et soins obstétricaux.
Conception de l’étude et méthodologie
Les données de 110 365 primipares ayant accouché à l’hôpital d’obstétrique et de gynécologie de Pékin entre janvier 2010 et décembre 2019 ont été analysées. Les critères d’inclusion incluaient les primipares avec une grossesse ≥28 semaines ayant subi une CS, totalisant 40 722 cas. Les données sur l’âge maternel, l’âge gestationnel, la parité et les indications de CS ont été extraites des dossiers électroniques.
Les indications de CS ont été classées en 16 catégories selon un cadre national : détresse fœtale, disproportion céphalo-pelvienne (DCP), présentation anormale, grossesse multiple, échec de l’induction, complications gravidiques, infection intra-utérine, macrosomie, placenta praevia, « nourrisson précieux » (antécédent de grossesse difficile), décollement placentaire, demande maternelle, âge maternel avancé (≥35 ans), oligoamnios, forte myopie et autres. Les cas multifactoriels ont été classés selon l’indication primaire. L’analyse statistique (SPSS version 26.0) a utilisé des tests du chi carré, une correction de continuité ou des tests exacts de Fisher. La significativité était fixée à P < 0,05.
Résultats clés
Tendances des taux de CS chez les primipares
Sur 139 757 accouchements totaux, 80,0 % (110 365) concernaient des primipares. La proportion de primipares a diminué après 2011, reflétant les changements politiques. En 2010, 89,8 % des accouchements étaient primipares, contre 65,6 % en 2017 et 70,3 % en 2019. Le taux global de CS chez les primipares était de 36,9 % (40 772/110 356), avec des variations annuelles significatives.
En 2010, le taux de CS était de 49,6 % (5 115/10 317). Après les ajustements politiques (autorisation des deux enfants pour les couples double-enfant unique en 2012 et simple-enfant unique en 2015), le taux a chuté à 39,1 % (4 203/10 730) en 2015. Post-2017, il a atteint 27,4 % (2 736/9 975), suivi d’une légère remontée en 2019 (33,7 %, 3 657/10 841).
Modifications des indications de CS
La répartition des indications a évolué significativement (χ² = 2006,09 ; P < 0,001) (Tableau 1). Les comparaisons par paires ont confirmé des différences marquées (P < 0,001).
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Baisse des indications non médicales
- Demande maternelle (CDMR) : De 11,1 % (568/5 115) en 2010 à 2,0 % (72/3 657) en 2019.
- Âge maternel avancé : De 9,7 % (495/5 115) à 1,5 % (53/3 657).
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Augmentation des complications obstétricales
- Détresse fœtale : De 13,1 % (671/5 115) à 22,3 % (815/3 657), devenant la première indication en 2019.
- Échec de l’induction : De 4,6 % (234/5 115) à 7,2 % (262/3 657).
- Infection intra-utérine : De 1,1 % (55/5 115) à 5,5 % (201/3 657).
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Facteurs structurels et démographiques
- Grossesses multiples : De 4,0 % (203/5 115) à 8,8 % (323/3 657), liées à l’essor des techniques de procréation médicalement assistée.
- DCP : En baisse de 21,3 % (1 090/5 115) à 17,0 % (621/3 657), reflétant une meilleure gestion du travail.
La Figure 1 annexe illustre l’évolution des cinq principales indications. En 2010, les facteurs non médicaux dominaient ; en 2019, ils ont été remplacés par des indications cliniques.
Discussion
Impact comportemental des politiques
La politique des deux enfants a valorisé l’accouchement vaginal pour faciliter les futures grossesses. Les efforts gouvernementaux (éducation prénatale, préparation à l’accouchement, analgésie) et les pratiques cliniques actualisées (version céphalique externe, perfusion amniotique) ont réduit les interventions non nécessaires.
Implications des indications médicales croissantes
La prévalence accrue de la détresse fœtale soulève des questions sur le monitoring intrapartum. Bien que vitale pour les cas avérés, une surdiagnostic lié à l’interprétation des rythmes cardiaques fœtaux pourrait expliquer cette tendance. L’augmentation des échecs d’induction appelle des protocoles standardisés, surtout chez les primipares induites.
Les grossesses multiples, liées à l’infertilité, nécessitent des plans d’accouchement personnalisés pour équilibrer les risques materno-fœtaux.
Rebond post-politique des taux de CS
La remontée des taux en 2018–2019 pourrait s’expliquer par l’âge maternel accru, l’obésité ou la prudence clinique face aux cicatrices utérines. Ceci souligne la nécessité d’un suivi continu, surtout avec la politique des trois enfants.
Limites et perspectives
Cette étude monocentrique peut manquer de généralisabilité, notamment pour les zones rurales. De futures études multicentriques sous la politique des trois enfants valideront ces observations.
Conclusion
La politique des deux enfants a corrélé avec une baisse significative des CS chez les primipares, grâce à la réduction des indications non médicales et à l’amélioration des pratiques. Cependant, l’augmentation des CS médicalement indiqués (détresse fœtale, grossesses multiples) exige un renforcement des formations et des protocoles standardisés. Comprendre ces dynamiques sera crucial pour optimiser la santé materno-néonatale dans le contexte des nouvelles politiques démographiques chinoises.
DOI : doi.org/10.1097/CM9.0000000000002422