Évolution des Pratiques et des Résultats dans la Prise en Charge du STEMI en Chine (2011 – 2018)

Évolution des Pratiques et des Résultats dans la Prise en Charge de l’Infarctus du Myocarde avec Élévation du Segment ST dans le Centre de la Chine entre 2011 et 2018

L’infarctus du myocarde avec élévation du segment ST (STEMI) demeure un défi majeur de santé publique, contribuant de manière significative à la morbidité et à la mortalité mondiales. En Chine, les maladies cardiovasculaires sont la principale cause de décès, avec des taux de mortalité plus élevés dans les zones rurales que dans les zones urbaines depuis 2009. Le centre de la Chine, en particulier la province du Henan – la plus peuplée et majoritairement rurale – subit un fardeau important de maladies cardiovasculaires. Entre 2011 et 2018, des réformes sanitaires majeures ont été mises en œuvre en Chine pour améliorer l’accès, l’abordabilité et la qualité des soins. Cette étude évalue les changements dans les processus de prise en charge et les résultats cliniques des patients atteints de STEMI dans le Henan durant cette période, en s’appuyant sur les données de deux études de grande envergure : l’enquête Henan STEMI (2011–2012) et le registre Henan STEMI (2016–2018).

Contexte et Méthodologie

Le gouvernement chinois a lancé une réforme nationale du système de santé en 2009 pour réduire les dépenses directes des patients et étendre la couverture d’assurance. En 2016, les dépenses directes ont chuté de 60,13 % à 35,91 %, et la couverture d’assurance a augmenté de 22,1 % à 95,1 % de la population. Dans le Henan, des stratégies telles que la création de centres de douleur thoracique (CPC) et la promotion d’agents thrombolytiques fibrino-spécifiques ont été introduites pour améliorer la prise en charge du STEMI. Cependant, les données sur l’efficacité de ces réformes restaient limitées.

Pour évaluer les tendances temporelles, deux cohortes ont été comparées :

1. Enquête Henan STEMI (2011–2012) : Étude transversale incluant 1 548 patients de 17 hôpitaux (8 tertiaires, 9 secondaires). Les données ont été recueillies rétrospectivement via des questionnaires.
2. Registre Henan STEMI (2016–2018) : Registre prospectif multicentrique incluant 4 748 patients de 66 hôpitaux (16 tertiaires, 50 secondaires). Les données cliniques ont été enregistrées prospectivement sur une plateforme en ligne.

Les deux études excluaient les patients ayant reçu une reperfusion antérieure ou sortis dans les 24 heures suivant l’admission. Le STEMI était défini par une élévation persistante du segment ST (≥0,1 mV dans ≥2 dérivations contiguës) ou un nouveau bloc de branche gauche.

Résultats Clés

Caractéristiques Démographiques et Cliniques

Entre 2011–2012 et 2016–2018, des évolutions démographiques notables ont été observées :

• Âge et Sexe : L’âge médian a légèrement diminué (63,8 à 63,1 ans), avec moins de femmes (28,2 % vs 24,3 %).
• Profil Professionnel : La proportion d’agriculteurs a augmenté (53,7 % à 67,6 %), reflétant la ruralité du Henan.
• Antécédents : Prévalence accrue d’accident vasculaire cérébral ischémique (6,2 % vs 8,0 %) et moindre d’infarctus antérieur (5,2 % vs 6,5 %).
• Présentation Clinique : Plus de patients présentaient une fréquence cardiaque anormale (<50 bpm : 4,4 % vs 2,6 %) et des extrêmes de pression artérielle systolique (<90 mmHg ou ≥140 mmHg : 40,1 % vs 34,8 %).

Améliorations des Pratiques de Soins

Le taux d’adhésion global aux thérapies recommandées a augmenté de 60,9 % (5 424/8 901) à 82,7 % (22 439/27 129). Les progrès incluent :

1. Thérapie de Reperfusion :

   • Éligibilité et Utilisation : Malgré une baisse d’éligibilité (79,9 % à 72,5 %), le taux de reperfusion dans les 12 heures a augmenté de 44,1 % (546/1 237) à 78,4 % (2 698/3 440).
   • Angioplastie Primaire (PCI) : L’utilisation de la PCI primaire a bondi de 8,9 % (110/1 237) à 42,1 % (1 448/3 440), grâce à l’expansion des capacités de PCI et des CPC.
   • Thrombolyse : Bien que le taux global soit resté stable (35,2 % vs 36,3 %), l’utilisation de thrombolytiques fibrino-spécifiques (ex. reteplase) a progressé de 79,6 % à 94,9 %.

2. Retards de Prise en Charge :

   • Retard Préhospitalier : Le délai médian symptômes-premier contact médical (FMC) a augmenté de 144 à 210 minutes, avec 23,0 % des patients en 2016–2018 se présentant >12 heures après les symptômes.
   • Retard Intrahospitalier : Le délai FMC-thrombolyse est passé de 20 à 47 minutes, tandis que le délai FMC-PCI est resté stable (65 minutes). La PCI dans les 90 minutes a augmenté (60,9 % à 72,8 %), mais la thrombolyse dans les 30 minutes a chuté (63,6 % à 29,2 %).

3. Traitements Médicamenteux :

   • Antiagrégants : L’utilisation d’aspirine et d’antagonistes P2Y12 a dépassé 95 % en 2016–2018.
   • Statines et Bêtabloquants : L’usage des statines (72,2 % à 97,0 %) et des bêtabloquants (50,1 % à 83,0 %) a significativement progressé.
   • IECA/ARA II : Aucune amélioration notable, avec des taux stagnants autour de 50 %.

Réduction de la Mortalité Intrahospitalière

La mortalité brute a diminué de 6,1 % (95/1 548) à 4,2 % (198/4 748). Après ajustement (âge, sexe, comorbidités, etc.), le odds ratio de mortalité en 2016–2018 était de 0,67 (IC 95 % : 0,50–0,88). L’adhésion complète aux recommandations a réduit le risque de décès (OR : 0,55 ; IC 95 % : 0,37–0,81).

Défis Persistants

Malgré les progrès, des lacunes critiques subsistent :

1. Retard Préhospitalier : Les délais symptômes-FMC reflètent une méconnaissance des symptômes et des services d’urgence ruraux insuffisants.
2. Efficacité de la Thrombolyse : Seuls 29,2 % des patients éligibles ont reçu une thrombolyse dans les 30 minutes, en raison de retards administratifs et de limitations d’assurance.
3. Sous-utilisation des IECA/ARA II : L’utilisation inadéquate (50 % dans les deux cohortes) suggère des lacunes dans la prévention secondaire.

Implications pour les Politiques de Santé

Les réformes sanitaires et les CPC ont eu un impact mesurable. Cependant, des efforts supplémentaires sont nécessaires :

• Éducation Publique : Améliorer la reconnaissance des symptômes.
• Stratégie Pharmaco-invasive : Promouvoir la thrombolyse suivie d’une PCI dans les zones rurales.
• Extension des CPC : Renforcer les réseaux régionaux pour une PCI disponible 24/7.
• Indicateurs de Qualité : Surveiller l’adhésion aux IECA/ARA II et aux délais de reperfusion.

Conclusion

Entre 2011 et 2018, le centre de la Chine a amélioré la prise en charge du STEMI grâce à une reperfusion accrue, des médicaments conformes aux recommandations et un développement des infrastructures. Ces changements ont corrélé avec une réduction de la mortalité intrahospitalière. Cependant, les disparités dans les délais de reperfusion et la prévention secondaire persistent, nécessitant des efforts soutenus pour aligner les pratiques sur les standards internationaux.

doi.org/10.1097/cm9.0000000000002698