Évaluation urodynamique de la fonction de stockage vésicale après hystérectomie radicale pour cancer du col de l’utérus
L’hystérectomie radicale (HR) reste un pilier du traitement des cancers du col de l’utérus à un stade précoce, offrant des résultats oncologiques favorables. Cependant, les symptômes du tractus urinaire inférieur (STUI) apparaissent fréquemment en postopératoire, affectant significativement la qualité de vie des patientes. Cette étude visait à évaluer les dysfonctionnements de stockage vésical par des études urodynamiques (EUD) et à identifier les facteurs cliniques influençant leur développement chez des patientes ayant subi une HR pour cancer cervical.
Contexte
Le cancer du col de l’utérus est une tumeur gynécologique fréquente, l’HR associée à une lymphadénectomie pelvienne étant le traitement standard pour les stades IA2 à IIB de la classification FIGO. Malgré des taux de survie élevés, l’HR entraîne souvent des dysfonctions pelviennes en raison de l’altération chirurgicale de l’innervation autonome et de la vascularisation. Les troubles vésicaux, notamment de stockage, sont fréquents mais sous-étudiés. Les études antérieures se basaient sur des symptômes subjectifs ou des mesures de volume résiduel, moins précis que les EUD. Cette étude comblait cette lacune en analysant systématiquement les paramètres urodynamiques pour identifier les facteurs de risque postopératoires.
Méthodes
Une étude de cohorte rétrospective multicentrique a été menée dans neuf hôpitaux de Pékin (Chine), incluant 203 patientes traitées par HR de type Piver III entre juin 2013 et juin 2018. Les critères d’inclusion exigeaient un âge ≥18 ans, l’absence de STUI ou de prolapsus pelvien préopératoires, et des EUD réalisées 3 à 24 mois après l’intervention. Les données chirurgicales, démographiques et oncologiques (âge, IMC, parité, approche chirurgicale, durée opératoire, saignement, techniques d’épargne nerveuse, longueur de résection vaginale, thérapies adjuvantes) ont été recueillies.
Les paramètres urodynamiques évalués incluaient :
- Incontinence urinaire d’effort (IUE) : Diagnostic en cas de fuite à la toux avec une vessie remplie à 200 mL.
- Compliance vésicale basse (CVB) : Définie comme <20 mL/cm H₂O.
- Hyperactivité détrusorienne (HAD) : Contractions involontaires >5 cm H₂O pendant le remplissage.
- Diminution de la capacité cystométrique maximale (DCCM) : Définie comme <350 mL.
Les analyses statistiques ont inclus des régressions logistiques univariées et multivariées pour identifier les facteurs de risque, avec inclusion des variables à P < 0,10 en analyse univariée. Le coefficient tau-b de Kendall a évalué les corrélations entre paramètres urodynamiques.
Résultats
Caractéristiques des patientes
L’âge médian était de 47 ans (42,3–53,5) et l’IMC de 23,9 kg/m². La majorité (83,3 %) avaient accouché par voie vaginale, et 51,2 % avaient ≥2 grossesses. Les stades FIGO incluaient IA2 (6,4 %), IB1/IIA1 (70,4 %), IB2/IIA2 (17,7 %) et IIB (5,4 %). Une approche laparoscopique a été utilisée dans 70 % des cas, avec une durée opératoire médiane de 240 minutes et un saignement de 200 mL. Des techniques d’épargne nerveuse ont été appliquées chez 21,7 % des patientes, et 28,1 % ont reçu une chimioradiothérapie adjuvante.
Données urodynamiques
- IUE : 46,8 % (95/203).
- CVB : 23,2 % (47/203).
- HAD : 13,3 % (27/203).
- DCCM : 28,1 % (57/203).
- Dysfonction composite de stockage : 68,0 % (138/203).
Analyse des facteurs de risque
1. Incontinence urinaire d’effort (IUE)
- Facteurs protecteurs :
- Approche laparoscopique (RC : 0,498, IC 95 % : 0,261–0,947, P = 0,034).
- Épargne nerveuse (RC : 0,361, IC 95 % : 0,164–0,794, P = 0,014).
- Durée opératoire prolongée (P = 0,006).
2. Compliance vésicale basse (CVB)
- Facteurs de risque :
- Résection vaginale >3 cm (RC : 4,087, IC 95 % : 1,612–10,363, P = 0,003).
- Chimioradiothérapie (RC : 4,087, P = 0,003).
3. Hyperactivité détrusorienne (HAD)
- Facteurs de risque :
- Âge avancé (RC : 1,084 par année, IC 95 % : 1,030–1,141, P = 0,002).
- Chirurgie laparoscopique (RC : 5,761, IC 95 % : 1,156–28,709, P = 0,033).
- Saignement accru (RC : 1,001 par mL, P = 0,034).
- Résection vaginale >3 cm (RC : 3,087, P = 0,048).
4. Diminution de la capacité cystométrique maximale (DCCM)
- Facteur de risque : Chimioradiothérapie (RC : 3,241, IC 95 % : 1,165–9,017, P = 0,024).
Corrélations clés
- CVB et HAD montraient une corrélation positive forte (tau-b = 0,542, P < 0,001).
- La radiothérapie impactait plus la fonction vésicale que la chimiothérapie.
- Le suivi médian (12,1 mois) n’était pas corrélé aux dysfonctions.
Discussion
Cette étude éclaire les mécanismes des dysfonctions de stockage post-HR, soulignant le rôle des techniques chirurgicales et des thérapies adjuvantes.
Approche chirurgicale et préservation nerveuse
La laparoscopie réduit le risque d’IUE, probablement par une préservation nerveuse plus précise. Cependant, elle augmente paradoxalement le risque d’HAD, possiblement en raison de lésions thermiques par les instruments énergétiques. L’épargne nerveuse protège contre l’IUE, confirmant l’importance de préserver l’innervation autonome.
Longueur de résection vaginale
Une résection >3 cm altère les voies nerveuses pelviennes, augmentant les risques de CVB et d’HAD, en accord avec les études anatomiques.
Thérapies adjuvantes
La chimioradiothérapie détériore la compliance et la capacité vésicales, la radiothérapie induisant une fibrose et certains agents chimiothérapeutiques (ex. ifosfamide) endommageant la muqueuse.
Implications cliniques
- Épargne nerveuse : À privilégier pour réduire l’IUE et la CVB.
- Résection vaginale : Limiter à ≤3 cm sauf nécessité oncologique.
- Thérapies adjuvantes : Adopter des stratégies protectrices si indispensables.
Conclusion
Les dysfonctions de stockage vésical affectent 68 % des patientes après HR, l’IUE étant la plus fréquente. Les techniques laparoscopiques et d’épargne nerveuse réduisent l’IUE, tandis qu’une résection vaginale excessive et la chimioradiothérapie exacerbent les troubles. Ces résultats plaident pour des protocoles chirurgicaux optimisés et une utilisation prudente des thérapies adjuvantes. Des études futures devraient explorer les résultats à long terme et les interventions pour améliorer la qualité de vie postopératoire.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001014