Évaluation et prise en charge du syndrome de résection antérieure basse après chirurgie de préservation sphinctérienne pour cancer rectal
Le cancer colorectal représente le troisième cancer le plus fréquemment diagnostiqué dans le monde. Au cours des deux dernières décennies, les progrès significatifs dans la stadification et le traitement du cancer rectal, notamment l’utilisation de la chimioradiothérapie néoadjuvante préopératoire, ont amélioré les taux de survie et réduit les taux de récidive locale. Une évolution notable du paradigme thérapeutique pour les cancers du bas rectum a été le passage de la résection abdominopérinéale (RAP) aux chirurgies de préservation sphinctérienne (CPS). Cette transition a été facilitée par les avancées techniques chirurgicales, incluant la chirurgie mini-invasive et la chimioradiothérapie préopératoire. Les indications des CPS se sont étendues aux tumeurs très basses situées à 1-3 cm de la marge anale. Des techniques comme la résection antérieure ultrabasse (RAUB) avec anastomose coloanale et la résection intersphinctérienne (RIS) offrent désormais des résultats oncologiques acceptables.
Cependant, de nombreux patients présentent une dysfonction intestinale postopératoire désignée sous le terme de syndrome de résection antérieure basse (LARS). Ce syndrome englobe des symptômes tels que l’augmentation de la fréquence des selles, l’urgence défécatoire, les difficultés d’évacuation et divers degrés d’incontinence fécale (IF), altérant significativement la qualité de vie (QV). L’incidence du LARS varie entre 19 % et 52 %, avec une prévalence globale estimée à 41 % selon une méta-analyse récente.
La physiopathologie du LARS est multifactorielle, impliquant :
- Une dysmotilité colique secondaire à l’hyperactivité motrice proximale par dénervation colique et perte de l’inhibition rectale distale
- Une dysfonction du néorectum par réduction de sa capacité de réservoir et hypersensibilité mécanique/thermique
- Une atteinte sphinctérienne (lésion du sphincter interne anal et altération des pressions de repos/serrement)
Les principaux facteurs de risque identifiés incluent :
- Anastomose colorectale/coloanale basse
- Radiothérapie pelvienne adjuvante
- Fistule anastomotique
- Sexe féminin
- Présence d’une stomie temporaire
- Techniques chirurgicales extensives (RAUB)
Le diagnostic repose sur :
- Questionnaires validés :
- Score LARS (évaluation rapide de l’incontinence, fréquence, clustering et urgence)
- MSKCC BFI (analyse détaillée de la fonction intestinale)
- Outils diagnostiques :
- Échographie endorectale (évaluation sphinctérienne)
- Manométrie anorectale (mesure des pressions anales)
- Défécographie IRM (analyse de la dynamique rectale)
Prise en charge thérapeutique : LARS mineur (score <30) :
- Antidiarrhéiques (lopéramide)
- Antagonistes des récepteurs 5-HT3 (ramosétron)
- Antibiotiques pour surcroît bactérien (rifaximine)
- Agents de lest (psyllium)
LARS majeur (score >30) :
- Irrigation transanale (efficacité 79-100 %)
- Rééducation périnéale avec biofeedback
- Stimulation nerveuse sacrée (après échec d’1 an de traitement)
- Options chirurgicales (sphincter artificiel/stomie définitive)
Mesures préventives :
- Préservation nerveuse peropératoire
- Création d’un réservoir colique
- Exercices sphinctériens pré/postopératoires
- Utilisation du nomogramme POLARS pour prédiction préopératoire
En conclusion, la gestion du LARS nécessite une approche multidisciplinaire intégrant évaluation fonctionnelle rigoureuse, traitements conservateurs progressifs et interventions invasives ciblées. L’optimisation des techniques chirurgicales et le conseil préopératoire restent essentiels pour minimiser l’impact fonctionnel. Des études prospectives à long terme sont nécessaires pour standardiser les protocoles de prise en charge.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000852