Les sédatifs pendant l’arrêt circulatoire ne sont pas nécessaires pour la réparation de la crosse aortique dans la dissection aortique de type A aiguë
Le protocole standard pour maximiser la protection cérébrale lors de la chirurgie ouverte de la crosse aortique dans la dissection aortique de type A aiguë (DATAA) implique généralement une combinaison de stratégies périopératoires, incluant l’arrêt circulatoire hypothermique (ACH) et la perfusion cérébrale, souvent complétées par des agents pharmacologiques tels que les barbituriques. Ces agents sont couramment utilisés en peropératoire dans la plupart des cas, malgré des preuves limitées soutenant leurs bénéfices neurologiques supplémentaires. Cette étude visait à évaluer la protection cérébrale fournie par l’administration peropératoire de sédatifs adjuvants lors de la chirurgie de la crosse aortique avec ACH et perfusion cérébrale antégrade (PCA) chez les patients atteints de DATAA. L’hypothèse était que les sédatifs adjuvants n’offriraient pas de protection cérébrale supplémentaire mais prolongeraient les temps de réveil et d’intubation en raison de leurs effets sédatifs.
L’étude a été menée à l’Université du Michigan, Michigan Medicine, et a inclus 120 patients atteints de DATAA ayant subi une chirurgie de la crosse aortique avec ACH et PCA entre septembre 2011 et janvier 2018. Les patients ont été divisés en deux groupes selon que des sédatifs peropératoires supplémentaires étaient utilisés pendant l’ACH. Le phénobarbital a été utilisé comme sédatif de septembre 2011 à janvier 2015, tandis qu’aucun sédatif adjuvant n’a été utilisé de février 2015 à janvier 2018. Pour assurer la cohérence, toutes les chirurgies ont été réalisées par un seul chirurgien utilisant la même stratégie de protection cérébrale. Aucun patient n’a été exclu de l’étude.
Les données ont été collectées à partir de l’entrepôt de données de chirurgie cardiaque de l’Université du Michigan, complétées par des revues de dossiers médicaux et la base de données nationale des décès pour le suivi de la survie à long terme. Les principaux résultats mesurés étaient l’accident vasculaire cérébral (AVC) immédiat, l’AVC en milieu hospitalier et la mortalité opératoire. Les résultats secondaires incluaient les temps de réveil et d’intubation. L’AVC immédiat était défini comme un AVC identifié immédiatement au réveil de l’anesthésie en unité de soins intensifs (USI) ou confirmé par imagerie si le patient ne se réveillait jamais. L’AVC en milieu hospitalier incluait tout AVC survenant après l’opération et avant la sortie. Le temps de réveil était mesuré depuis l’arrêt de la sédation jusqu’aux signes de réveil en USI, tandis que le temps d’intubation était mesuré depuis l’arrivée en USI jusqu’à l’extubation.
La crosse aortique a été remplacée soit par une hémi-crosse, soit par une crosse de zone 1/2/3. Les indications pour le remplacement de la crosse de zone 1–3 incluaient un anévrisme de la crosse de plus de 4 cm, une déchirure intimale située dans la crosse, ou une dissection des vaisseaux de la crosse avec malperfusion. Les vaisseaux de la crosse étaient réséqués et remplacés s’ils étaient significativement thrombosés en raison de la dissection. Un « frozen elephant trunk » a été placé dans la lumière vraie de l’aorte thoracique descendante si la déchirure intimale était située dans l’aorte thoracique descendante proximale ou si une lumière vraie étroite était identifiée dans l’aorte thoracique distale ou abdominale sur l’angiographie par tomodensitométrie.
La PCA a été utilisée dans tous les cas, soit de manière unilatérale (78%), soit bilatérale (22%). La PCA unilatérale a été réalisée à travers une prothèse en Dacron de 8 mm suturée à l’artère innominée, à l’artère sous-clavière intrathoracique droite, à l’artère axillaire droite ou à l’artère carotide commune droite. L’artère carotide commune gauche était clam