Étude clinique multicentrique, prospective, randomisée pour évaluer l’efficacité et la sécurité du sealant fibrine comme adjuvant à la réparation durale suturée
La fuite de liquide cérébrospinal (LCS) reste une préoccupation majeure après les chirurgies crâniennes, car elle augmente le risque de complications postopératoires telles que la méningite, les infections intracrâniennes et une hospitalisation prolongée. L’obtention d’une fermeture étanche de la dure-mère est essentielle pour atténuer ces risques. Les méthodes actuelles pour traiter les fuites de LCS peropératoires incluent les sutures, les sealants synthétiques, les éponges à base de collagène et les sealants fibrine (SF). Parmi ceux-ci, les sealants fibrine ont retenu l’attention en raison de leurs propriétés adhésives et de leur biocompatibilité. Cette étude se concentre sur Bioseal, un sealant fibrine dérivé de plasma porcin inactivé par virus, approuvé en Chine comme agent hémostatique adjuvant. Bien que des essais de phase 4 antérieurs aient démontré sa sécurité et son efficacité dans l’hémostase, cette étude visait à évaluer son rôle comme adjuvant à la réparation durale suturée pour prévenir les fuites de LCS en neurochirurgie crânienne.
Conception et méthodologie de l’étude
Cette étude clinique multicentrique, prospective, randomisée, contrôlée et en simple aveugle a inclus 200 sujets dans neuf centres en Chine entre septembre 2017 et septembre 2019. Les patients subissant une craniotomie/craniectomie supratentorielle ou de la fosse postérieure avec fermeture primaire de la dure-mère et une fuite de LCS peropératoire étaient éligibles. Les principaux critères d’inclusion comprenaient un âge ≥18 ans, la présence d’une fuite de LCS après suture durale (confirmée par manœuvre de Valsalva à une pression de 10–20 cm H₂O pendant 5–10 secondes) et une marge durale native >10 mm de large le long du bord de la craniotomie. Les critères d’exclusion comprenaient une réparation durale antérieure avec un potentiel de fuite non résolu, une craniotomie récente (dans les six mois), une chimiothérapie/radiothérapie prévue dans les sept jours postopératoires, une immunosuppression ou une hypersensibilité aux produits dérivés du porc.
Les sujets ont été randomisés dans un rapport 2:1 pour recevoir soit Bioseal comme adjuvant aux sutures (groupe Bioseal, n=137) soit des sutures seules (groupe témoin, n=63). Le critère d’efficacité principal était la proportion de sujets atteignant une fermeture étanche peropératoire. Les critères secondaires incluaient les taux de fuite de LCS postopératoires (à la sortie et à 30±7 jours), l’incidence des événements indésirables (EI) liés à l’étanchéité durale et les infections du site opératoire (ISO).
Résultats
Critère d’efficacité principal
Dans l’ensemble d’analyse complet (FAS), le groupe Bioseal a démontré un taux de réussite de 97,8% (134/137 sujets ; IC 95% : 93,7–99,5%) pour la fermeture étanche peropératoire, significativement plus élevé que les 49,2% (31/63 ; IC 95% : 36,4–62,1%) observés dans le groupe témoin. La différence absolue de 48,6% (IC 95% : 37,3–59,9%) a confirmé la supériorité de Bioseal par rapport aux sutures seules. L’analyse per-protocole (PP) a donné des résultats cohérents, renforçant la robustesse de ces conclusions.
Résultats postopératoires
Les taux de fuite de LCS postopératoires jusqu’à 30±7 jours étaient faibles dans les deux groupes, avec 0,8% (1/132) dans le groupe Bioseal et 1,6% (1/62) dans le groupe témoin. Cependant, l’incidence des EI liés à l’étanchéité durale était nettement plus faible dans le groupe Bioseal (5,1%, 7/137) par rapport au groupe témoin (50,8%, 32/63), avec une différence de risque de 45,7% (IC 95% : 33,9–57,5%). Les ISO étaient rares, survenant chez 0,7% (1/137) du groupe Bioseal et aucun dans le groupe témoin.
Thérapies de secours et interventions supplémentaires
Le besoin d’interventions de secours postopératoires a souligné les défis dans le groupe témoin. Dans le groupe Bioseal, quatre sujets ont nécessité des traitements supplémentaires, incluant des sutures (1), de la gélatine (1), des greffons duraux autologues (1) et des greffons non autologues (1). En revanche, le groupe témoin a nécessité des thérapies de secours étendues : 19 sujets ont eu besoin de greffons duraux non autologues, six de gélatine, trois de colles, deux de cellulose oxydée régénérée et un de sutures supplémentaires. Cette disparité met en évidence la réduction du recours aux interventions secondaires lorsque Bioseal était utilisé initialement.
Profil de sécurité
Bioseal a présenté un profil de sécurité favorable. Les EI systémiques étaient comparables entre les groupes, sans décès lié au traitement. Deux décès sont survenus (un dans chaque groupe), tous deux attribués à des conditions sous-jacentes (progression du glioblastome et hémorragie intracrânienne) et jugés non liés au traitement de l’étude. Le groupe Bioseal a rapporté une incidence plus faible d’EI au site opératoire (9,5%, 13/137) à la sortie que le groupe témoin (14,3%, 9/63).
Discussion
Les résultats de l’étude concordent avec les recherches antérieures sur les sealants fibrine, comme l’essai EVICEL de Green et al., qui a rapporté un taux de réussite de 92,1% pour le SF contre 38,0% pour les témoins. Cependant, cet essai a démontré une efficacité encore plus élevée pour Bioseal, potentiellement due à sa formulation dérivée du porc ou à des techniques d’application améliorées. Les faibles taux de fuite de LCS postopératoires (0,8–1,6%) dans les deux groupes suggèrent que la fermeture étanche initiale est cruciale, car les fuites retardées peuvent survenir en raison de facteurs indépendants de l’étanchéité peropératoire, tels que la cicatrisation des plaies ou une pression intracrânienne élevée.
Notamment, la réduction significative des EI liés à l’étanchéité durale avec Bioseal (5,1% contre 50,8%) souligne son rôle dans la minimisation des complications comme le pseudoméningocèle ou la déhiscence retardée des plaies. Les faibles taux d’ISO soutiennent également sa sécurité, contrastant avec les études antérieures qui rapportaient des ISO chez 1,1–2,0% des patients traités par SF.
Limites
L’exclusion des populations à haut risque (par exemple, les patients immunodéprimés, ceux nécessitant des greffons duraux synthétiques) limite la généralisabilité à des contextes neurochirurgicaux plus larges. De plus, la conception en simple aveugle a introduit un biais potentiel, car les investigateurs connaissaient les affectations de traitement. Les études futures utilisant un double aveugle ou des mesures objectives des résultats (par exemple, détection des fuites de LCS par imagerie) pourraient renforcer la validité.
Implications cliniques
L’efficacité de Bioseal pour obtenir une fermeture étanche le positionne comme un adjuvant précieux en chirurgie crânienne, en particulier pour les interventions de la fosse postérieure où la réparation durale est techniquement difficile. Son utilisation pourrait réduire le temps opératoire, les coûts hospitaliers et les taux de réopération associés aux fuites de LCS. Cependant, les chirurgiens doivent peser ses avantages par rapport au risque théorique de transmission de prions à partir de produits dérivés du porc, bien que le processus de fabrication inclue des étapes d’inactivation virale pour atténuer cette préoccupation.
Conclusion
Cet essai fournit des preuves solides que Bioseal améliore significativement le succès de la fermeture étanche de la dure-mère par rapport aux sutures seules, avec un taux de réussite peropératoire de 97,8% et un profil de sécurité favorable. Son adoption pourrait standardiser la gestion des fuites de LCS en neurochirurgie crânienne, réduisant les complications et améliorant les résultats pour les patients. Des études supplémentaires explorant son utilisation dans des populations à haut risque ou aux côtés de greffons synthétiques pourraient élargir ses applications cliniques.
doi: 10.1097/CM9.0000000000002413