Etanercept dans la spondylarthrite axiale
La spondylarthrite axiale (axSpA) est une maladie inflammatoire chronique et progressive affectant principalement la colonne vertébrale et les articulations sacro-iliaques (SI). Elle entraîne des douleurs dorsales inflammatoires, une raideur et, dans les cas graves, la formation de nouveaux os tels que des syndesmophytes et une ankylose. La maladie est classée en deux sous-ensembles : la spondylarthrite axiale non radiographique (nr-axSpA) et la spondylarthrite ankylosante (SA), également connue sous le nom de spondylarthrite axiale radiographique. Cette condition impose un fardeau clinique et économique significatif aux patients et aux systèmes de santé, affectant l’emploi, la productivité au travail, les activités de loisirs, l’humeur et les relations interpersonnelles.
L’étanercept, un inhibiteur du facteur de nécrose tumorale (TNFi), s’est avéré efficace dans le traitement de diverses formes de spondylarthrite, y compris la SA, l’arthrite psoriasique (PsA) et l’arthrite juvénile idiopathique (AJI). Cet article fournit une revue complète de l’efficacité de l’étanercept, des stratégies de dosage, de son impact sur la progression de l’imagerie et de son rôle dans la gestion de l’axSpA, basée sur une revue systématique des données publiées du 1er janvier 2000 au 1er avril 2021.
Mécanisme d’action et pharmacocinétique
L’étanercept est une protéine de fusion dimérique composée du domaine extracellulaire du récepteur humain du TNF (TNFR2 ou p75) lié au fragment cristallisable (Fc) de l’immunoglobuline G1 humaine (IgG1). Le composant Fc comprend les domaines CH2 et CH3 et la région charnière, mais il manque le domaine CH1 de l’IgG. Cette structure permet à l’étanercept de mimer la fonction des récepteurs solubles du TNF, se liant de manière compétitive au TNF et inhibant son interaction avec les récepteurs transmembranaires du TNF. L’étanercept se lie au TNFα dans un rapport stœchiométrique 1:1, contrairement aux anticorps monoclonaux (mAbs) comme l’adalimumab ou l’infliximab, qui peuvent se lier jusqu’à trois molécules par trimère de TNFα. L’étanercept présente une avidité 10 à 20 fois plus grande pour le TNFα soluble par rapport à ces mAbs.
Après injection sous-cutanée, l’étanercept est lentement absorbé, atteignant une concentration maximale en environ 48 à 60 heures, et est éliminé de l’organisme avec une demi-vie de 70 à 100 heures. Il n’induit pas de cytotoxicité dépendante du complément aussi puissamment que l’infliximab ou l’adalimumab en raison de l’absence du domaine CH1, qui est crucial pour l’activation de C3. De plus, l’étanercept ne provoque pas d’anticorps anti-médicaments neutralisants (ADAs), qui sont souvent associés à une réduction de l’efficacité thérapeutique dans d’autres TNFis.
Applications cliniques et dosage
L’étanercept a été l’un des premiers TNFis approuvés par l’Agence européenne des médicaments en 2000 pour le traitement des maladies auto-immunes au-delà de la polyarthrite rhumatoïde (PR), y compris le psoriasis en plaques, la PsA, la SA, la nr-axSpA et l’arthrite juvénile idiopathique polyarticulaire (AJI). Cependant, son approbation pour la nr-axSpA est limitée aux États-Unis, et en Chine, il est uniquement indiqué pour la PR et la SA.
Le dosage recommandé pour les adultes est de 25 mg deux fois par semaine ou 50 mg une fois par semaine pour la PR, la PsA, la SA et la nr-axSpA. Pour les enfants de plus de deux ans, la dose est de 0,4 mg/kg (jusqu’à 25 mg) deux fois par semaine ou 0,8 mg/kg (jusqu’à 50 mg) une fois par semaine. L’American College of Rheumatology (ACR) recommande de poursuivre l’étanercept à la dose régulière pendant les premier et deuxième trimestres de la grossesse, avec une interruption au troisième trimestre si la maladie est bien contrôlée. L’étanercept est également considéré comme compatible avec l’allaitement. Aucun ajustement de dose n’est nécessaire pour les patients atteints d’insuffisance rénale ou hépatique.
Efficacité dans la spondylarthrite axiale
Des essais contrôlés randomisés (ECR) à court terme et des études à long terme ont démontré l’efficacité de l’étanercept dans le traitement de l’axSpA. Une comparaison directe de l’étanercept et de l’adalimumab chez des patients atteints de SA a montré que les deux médicaments amélioraient significativement l’activité de la maladie sur 16 semaines, avec des profils d’efficacité et de sécurité comparables. Les résultats à 10 ans de l’essai ESTHER ont révélé une réponse clinique soutenue chez les patients atteints d’axSpA précoce, avec des scores moyens de l’indice d’activité de la maladie de la spondylarthrite ankylosante (BASDAI) et de l’indice fonctionnel de la spondylarthrite ankylosante (BASFI) constamment inférieurs à 2, et un score moyen de l’activité de la maladie de la spondylarthrite ankylosante (ASDAS) inférieur à 2,1.
Moment du traitement et réduction de la dose
Une intervention précoce avec l’étanercept, ciblant particulièrement les lésions d’œdème de la moelle osseuse détectées par imagerie par résonance magnétique (IRM), est cruciale avant l’apparition de la transformation graisseuse. Cependant, l’étanercept n’est pas efficace chez les patients suspectés de nr-axSpA qui ont une activité élevée de la maladie mais qui n’ont pas de résultats positifs à l’IRM des articulations SI ou de niveaux élevés de protéine C-réactive.
Des stratégies de réduction de la dose ont été explorées chez les patients atteignant la rémission. Une étude en Italie a randomisé des patients pour recevoir 50 mg par semaine ou 50 mg toutes les deux semaines. Au suivi, 86,3 % des patients du groupe hebdomadaire et 90,4 % du groupe bihebdomadaire sont restés en rémission, indiquant que la réduction de la dose est réalisable sans compromettre l’efficacité. Une étude rétrospective en Chine a suggéré que la réduction de la dose d’étanercept de 25 % tous les trois mois après avoir atteint la rémission pendant plus de 12 mois peut réduire les taux de rechute et améliorer le rapport coût-efficacité.
Impact sur la progression de l’imagerie
L’étanercept a montré des promesses dans le ralentissement des dommages structurels dans les articulations SI. L’essai ESTHER a rapporté des changements minimes dans le score de sacroiliite sur six ans, avec des changements moyens de 0,13, 0,27 et 0,09 dans les intervalles de la base à l’année 2, de l’année 2 à l’année 4 et de l’année 4 à l’année 6, respectivement. L’essai EMBARK, un ECR de 12 semaines chez des patients atteints de nr-axSpA, a démontré des réductions significatives des érosions et une augmentation du remplissage dans les articulations SI avec l’étanercept par rapport au placebo. Des améliorations continues des scores IRM SPARCC ont été observées jusqu’à 104 semaines.
L’étanercept semble également ralentir la progression radiographique dans la colonne vertébrale, une préoccupation majeure dans l’axSpA. Les analyses longitudinales de la cohorte prospective de l’Alberta ont indiqué que les TNFis, y compris l’étanercept, réduisent la progression radiographique de la colonne vertébrale chez les patients atteints de SA.
Profil de sécurité
Bien que l’étanercept soit généralement bien toléré, il comporte des risques d’infections graves, de malignités et de troubles lymphoprolifératifs. Cependant, des études comparant l’étanercept aux TNFis monoclonaux dans la PR et d’autres maladies auto-immunes suggèrent un risque plus faible d’infections graves, de tuberculose et de lymphome avec l’étanercept. L’immunogénicité de l’étanercept est également plus faible, avec aucun cas rapporté d’ADAs chez les patients présentant un échec secondaire du traitement.
Rapport coût-efficacité et accessibilité
L’étanercept est couvert par l’assurance maladie chinoise, avec des taux de remboursement atteignant 80 % dans certaines villes comme Pékin. Son rapport coût-performance favorable en fait une option prometteuse pour la gestion à long terme de l’axSpA.
En conclusion, l’étanercept est un TNFi hautement efficace pour le traitement de l’axSpA, avec un profil de sécurité bien établi et une immunogénicité plus faible par rapport aux autres TNFis. Sa capacité à ralentir les dommages structurels, combinée à des stratégies de réduction de dose réalisables, en fait une option thérapeutique précieuse. Des recherches et une expérience clinique continues affineront son utilisation dans la gestion de cette condition complexe.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001986