Endoprothèse en silicone de type Y pour le traitement d’une hémoptysie massive trachéale sous oxygénation par membrane extracorporelle
Ce rapport de cas décrit la prise en charge d’une patiente de 70 ans présentant une hémoptysie massive secondaire à un carcinome adéno-squameux pulmonaire, traitée par la pose d’une endoprothèse en silicone de type Y sous support d’oxygénation par membrane extracorporelle (ECMO). L’évolution clinique complexe de la patiente illustre les défis de la gestion des saignements trachéaux sévères et de l’insuffisance respiratoire dans un contexte de malignité avancée.
La patiente avait reçu un diagnostic de carcinome adéno-squameux pulmonaire sept mois avant l’admission. L’absence de mutation du gène du récepteur de l’epidermal growth factor (EGFR) et de fusion du gène ALK avait conduit à un traitement par gefitinib pendant trois mois, suivi de deux cycles d’inhibiteurs de PD-1. Un mois avant l’admission, un œdème facial était apparu, et la tomodensitométrie (TDM) avait révélé un syndrome de la veine cave supérieure, nécessitant dix séances de radiochirurgie par gamma knife.
Dix jours avant l’admission actuelle, une intubation avait été réalisée en raison d’une dyspnée sévère. Malgré la ventilation mécanique, l’oxygénation sanguine restait insuffisante, imposant le recours à l’ECMO. La radiographie thoracique montrait une atélectasie. La bronchoscopie révélait des tissus nécrotiques et des caillots sanguins obstruant les voies aériennes. Des lavages salins répétés et une cryobiopsie permirent d’évacuer des caillots étendus, incluant des moulages de l’arbre bronchique droit (lobe inférieur et segments du lobe supérieur). La lumière des bronches souches gauche et droite était perméable, mais une œdème muqueux était observé, sans exposition de la tumeur primitive du lobe supérieur droit.
L’hémoptysie massive, condition potentiellement mortelle, peut être prise en charge par diverses méthodes : sérum glacé, agents pharmacologiques, laser, coagulation au plasma d’argon, embolisation artérielle bronchique ou chirurgie. Dans ce cas, les traitements conventionnels échouèrent, avec une collapsus trachéale associée. Une endoprothèse en silicone de type Y fut insérée par bronchoscopie rigide pour comprimer le site hémorragique sur la paroi droite de la trachée distale. Aucun saignement actif ne fut observé 24 heures après la pose, et la radiographie thoracique montra une réexpansion partielle du poumon.
Malgré le succès de l’endoprothèse pour contrôler l’hémorragie et maintenir la perméabilité des voies aériennes, une hémorragie alvéolaire diffuse se développa. L’oxygénation de la patiente resta dépendante de l’ECMO. Elle décéda cinq jours plus tard des complications liées à l’ECMO.
Ce cas souligne l’utilité des endoprothèses de type Y dans la gestion des hémoptysies massives, notamment en cas de collapsus trachéal. Bien que le stent ait permis une hémostase immédiate et une ouverture des voies aériennes, l’évolution défavorable reflète la gravité des comorbidités et des complications sous-jacentes. L’utilisation de l’ECMO illustre le rôle crucial des supports vitaux avancés dans la gestion de l’insuffisance respiratoire, même lorsque d’autres interventions réussissent.
L’évolution clinique met aussi en lumière les complexités de la prise en charge des cancers pulmonaires avancés avec multiples comorbidités. Le syndrome de la veine cave supérieure et la nécessité d’une radiochirurgie reflètent l’agressivité tumorale. L’échec des thérapies ciblées et des inhibiteurs de points de contrôle immunitaires souligne les limites des traitements actuels.
En conclusion, ce rapport démontre l’intérêt des endoprothèses de type Y dans le contrôle des hémoptysies massives et le maintien de la perméabilité trachéale chez les patients critiques. Néanmoins, il rappelle les limites de ces interventions face aux maladies avancées et aux complications graves. L’intégration de l’ECMO dans cette stratégie multidisciplinaire offre des perspectives précieuses pour la gestion des échecs respiratoires et des hémorragies menaçant le pronostic vital.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000198