Endocardite infectieuse dans la cardiomyopathie hypertrophique obstructive : une série de cas et revue de la littérature
L’endocardite infectieuse (EI) est une complication rare mais potentiellement mortelle de la cardiomyopathie hypertrophique (CMH), en particulier en cas d’obstruction du tractus de sortie du ventricule gauche. Cet article présente une analyse détaillée de trois cas de cardiomyopathie hypertrophique obstructive (CMHO) compliqués d’EI, soulignant les défis cliniques, les approches diagnostiques et les stratégies thérapeutiques employées. La discussion est enrichie par une revue approfondie de la littérature, offrant des insights sur l’épidémiologie, les facteurs de risque et la prise en charge de l’EI chez les patients atteints de CMHO.
Présentations des cas
Le premier cas concerne une femme de 42 ans avec antécédents de CMHO, présentant une fièvre modérée, une gêne thoracique, une dyspnée et un œdème aggravé depuis un mois. Deux mois avant l’admission, elle avait subi une chirurgie esthétique (lipofilling). Malgré un diagnostic de CMHO posé plusieurs années auparavant, elle n’avait pas bénéficié d’ablation septale à l’alcool ni de myectomie en raison d’une anatomie artérielle septale complexe et d’un risque chirurgical élevé. Son traitement incluait un bêta-bloquant oral. Des hémocultures réalisées au troisième jour d’hospitalisation ont isolé des streptocoques à Gram positif, sensibles à la linézolide, à la pénicilline, à la ceftriaxone et à la vancomycine. En raison d’une allergie à la pénicilline, la bactériémie s’est compliquée d’EI. L’échocardiographie a révélé une insuffisance mitrale sévère avec des végétations échogènes sur les feuillets antérieur et postérieur de la valve mitrale (VM). La dégradation de l’insuffisance cardiaque a conduit à un remplacement valvulaire mitral (RVM) associé à une myectomie septale (MS). L’analyse histologique postopératoire a confirmé la présence de végétations. La patiente a été traitée pendant 25 jours par amikacine et linézolide, avec une amélioration clinique significative.
Le deuxième cas décrit une femme de 34 ans avec CMHO connue, présentant une aggravation de la dyspnée et une fièvre modérée pendant 10 jours. L’échocardiographie a identifié des masses hypoéchogènes sur la VM, dont la plus grande mesurait 2,0 × 1,3 cm. Les hémocultures étaient négatives en raison d’une antibiothérapie préhospitalière. Malgré un traitement empirique, l’insuffisance cardiaque a nécessité un RVM avec MS. Les constatations peropératoires incluaient une perforation du feuillet antérieur de la VM et une insuffisance mitrale sévère. La patiente a récupéré complètement après l’intervention.
Le troisième cas concerne une femme de 86 ans admise pour des fièvres récurrentes et une dyspnée d’effort évoluant depuis un mois. Diagnostiquée avec CMHO un an auparavant, elle avait reçu un stimulateur cardiaque double chambre pour des symptômes sévères, compliqués d’infections de la poche nécessitant son ablation. L’échocardiographie a montré des végétations mobiles sur l’électrode ventriculaire droite. En raison de son âge et de son inéligibilité chirurgicale, un traitement palliatif a été initié en milieu local.
Discussion
L’incidence de l’EI dans la CMHO reste faible, avec un taux d’occurrence sur 10 ans de 4,3 % rapporté par Spirito et al., identifiant un sous-groupe de patients avec obstruction et dilatation auriculaire comme plus à risque. Parmi 640 cas d’EI traités dans notre institution depuis 2009, seuls trois (0,5 %) étaient associés à une CMH. Ces patients présentaient une obstruction du tractus de sortie et une dilatation auriculaire, en concordance avec la littérature. Cependant, des études récentes suggèrent des taux d’incidence similaires chez les patients CMH avec ou sans obstruction, soulignant la nécessité d’études plus larges.
La prise en charge de l’EI dans la CMHO est multidisciplinaire. En cas d’échec de l’antibiothérapie ou de régurgitation valvulaire sévère, une intervention chirurgicale est indispensable. Dans deux de nos cas, le RVM associé à la MS a permis une amélioration fonctionnelle significative. Une étude à long terme montre que cette combinaison chirurgicale est sûre, avec une mortalité faible et une amélioration symptomatique soutenue. En revanche, le RVM isolé est associé à un pronostic moins favorable.
La prophylaxie antibiotique doit être envisagée chez les patients à haut risque de bactériémie, notamment ceux porteurs de dispositifs intracardiaques. Malgré les progrès thérapeutiques, l’EI reste associée à une mortalité hospitalière élevée, nécessitant souvent une chirurgie en cas de sepsis non contrôlé ou d’embolies récurrentes.
Conclusion
L’EI constitue une complication grave de la CMHO, exigeant une prise en charge précoce et agressive. L’association RVM et MS semble offrir des bénéfices cliniques majeurs, en particulier en cas de résistance au traitement médical. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour préciser les facteurs de risque et optimiser les stratégies préventives et thérapeutiques dans cette population à risque.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001265