Élimination de l’infection par le virus de l’hépatite B chez les enfants : expérience et défis en Chine

L’infection chronique par le virus de l’hépatite B (VHB) demeure un fardeau sanitaire mondial majeur en raison de son association avec la cirrhose hépatique, le carcinome hépatocellulaire et d’autres tumeurs malignes. En Chine, où la prévalence du VHB dépassait historiquement 10 % dans la population générale, des efforts concertés sur plusieurs décennies ont drastiquement réduit la transmission, particulièrement chez les enfants. Cet article analyse les stratégies, réalisations et défis persistants de la Chine dans l’élimination de l’infection pédiatrique par le VHB, en se concentrant sur les programmes de vaccination, la prévention de la transmission mère-enfant (TME), les interventions antivirales et les tendances épidémiologiques.

Évolution des programmes de vaccination contre l’hépatite B

La Chine a introduit la vaccination contre l’hépatite B en 1982, utilisant initialement des vaccins dérivés du plasma. En 1998, les vaccins recombinants issus de levure et de cellules d’ovaire de hamster chinois (CHO) ont remplacé les produits plasmatiques, améliorant la sécurité et la production. Un tournant décisif survient en 2002 avec le lancement d’un programme universel offrant gratuitement un schéma à trois doses (0, 1 et 6 mois) à tous les nouveau-nés. Cette initiative a fait passer la couverture vaccinale à la naissance (dans les 24 heures) de 29,1 % en 1997 à plus de 95 % en 2012. Des campagnes de rattrapage entre 2009 et 2011 ont vacciné 68 millions d’enfants nés entre 1994 et 2001, réduisant davantage la susceptibilité.

Prévention de la transmission mère-enfant

La TME représente une voie majeure de persistance du VHB. Avant 2011, l’immunoprophylaxie passive-active—combinant l’immunoglobuline anti-VHB (HBIG) et la vaccination—était appliquée de manière inégale en raison des coûts et des lacunes logistiques. Par exemple, la couverture en HBIG dans la province du Jiangsu n’était que de 37,6 % entre 2002 et 2004. En juillet 2011, la Chine a instauré la gratuité de l’HBIG pour les nourrissons de mères AgHBs-positives, portant l’administration rapide de l’HBIG à 98 % d’ici 2016. Parallèlement, le dépistage prénatal de l’AgHBs s’est amélioré, permettant des interventions ciblées.

Une charge virale maternelle élevée (ADN du VHB >200 000 UI/mL) et la positivité de l’AgHBe sont des facteurs de risque clés d’échec de l’immunoprophylaxie. Des études montrent que 70 à 90 % des nourrissons exposés à des mères AgHBe-positives développent une infection chronique sans intervention. Pour y remédier, la Chine a introduit un traitement antiviral au troisième trimestre pour les femmes enceintes avec une charge virale >200 000 UI/mL. Le ténofovir et la telbivudine sont largement utilisés, réduisant les taux de TME à <2 % dans les essais cliniques. Les directives mises à jour en 2020 recommandent une prophylaxie antivirale pour ce groupe à haut risque, limitant davantage la transmission verticale.

Baisse de la prévalence de l’AgHBs chez les enfants

La vaccination universelle et la prévention de la TME ont entraîné un déclin marqué de la prévalence pédiatrique du VHB. Les enquêtes nationales révèlent une baisse des taux d’AgHBs de 10 % dans les années 1980 à 0,3 % chez les enfants de 1 à 4 ans en 2014. Des études régionales corroborent cette tendance :

• Province du Jiangsu (2014) : 0,16 % chez les enfants de 0,6 à 3 ans.
• Chongqing (2012–2016) : 0,48 % chez les enfants de 1 à 16 ans.
• Province du Yunnan (2017) : 0,71 % chez les enfants de 1,5 à 5,5 ans.

Fait notable, les enfants nés après 2011—après l’universalisation de l’HBIG—présentent une prévalence d’AgHBs inférieure à 0,5 %, positionnant la Chine pour atteindre l’objectif de l’OMS de ≤0,1 % chez les moins de cinq ans d’ici 2030.

Amélioration de l’efficacité de l’immunoprophylaxie

Les données post-2011 démontrent le succès de l’association HBIG-vaccination. Dans le Jiangsu, les taux de TME sont passés de 10,3 % à 5,8 % chez les nourrissons de mères AgHBe-positives. Une étude multicentrique (Guangdong, Zhejiang, Shaanxi, Hebei) menée entre 2017 et 2018 a rapporté seulement 0,9 % de transmission parmi 4 112 nourrissons. Ces résultats correspondent aux références mondiales, comme le taux de TME de 4,4 % observé à Hong Kong avec des protocoles similaires.

Défis persistants

Malgré les progrès, des obstacles subsistent :

1. Couverture sous-optimale de la dose vaccinale à la naissance en milieu rural
   Bien que les régions urbaines atteignent >95 % de vaccination en temps opportun, les zones rurales et occidentales accusent un retard. En 2015, la couverture vaccinale à la naissance dans les zones rurales du Yunnan était de 71,2 %, contribuant à une prévalence d’AgHBs plus élevée (1,57 % chez les enfants de 5,6 à 10,5 ans). Les populations mobiles et les disparités d’accès aux soins exacerbent ces inégalités.

2. Retard ou omission dans l’administration de l’HBIG
   Les naissances prématurées, le stockage inadéquat de l’HBIG et les défauts de dépistage prénatal entraînent des retards. À Ningbo (2013–2018), 19,4 % des nourrissons ont reçu l’HBIG au-delà de 24 heures. Les faux négatifs maternels liés à la variabilité des tests AgHBs compromettent également la prophylaxie.

3. Insuffisance du suivi sérologique post-vaccinal (SSPV)
   Les taux de SSPV restent bas, avec <50 % de conformité dans des régions cibles comme Chongqing et Fujian. La réticence parentale et les obstacles logistiques limitent l’évaluation précise de l’efficacité de l’immunoprophylaxie.

4. Lacunes dans l’accès aux thérapies antivirales
   Les établissements ruraux manquent souvent de capacités de quantification de l’ADN du VHB, se reposant sur l’AgHBe comme marqueur indirect. Cependant, 10 % des mères AgHBe-négatives ont une charge virale élevée (>200 000 UI/mL), risquant la TME. Renforcer les infrastructures diagnostiques et la formation des professionnels est crucial.

5. Problèmes de fiabilité des tests
   Les discordances dans les tests AgHBs—11,9 % de faux positifs lors des dépistages prénataux—compromettent la surveillance. Standardiser les tests et implémenter des confirmations (par séronutralisation) est essentiel pour des données fiables.

Conclusion

La stratégie multidimensionnelle de la Chine—vaccination universelle, universalisation de l’HBIG et prophylaxie antivirale—a transformé le contrôle du VHB, réduisant la prévalence pédiatrique de l’AgHBs par vingt depuis les années 1980. Les défis persistants liés à l’accès rural aux soins, à la fiabilité diagnostique et à l’adhésion prophylactique nécessitent des investissements ciblés. En affinant continuellement la prévention de la TME et en assurant un accès équitable aux services, la Chine est en voie d’éliminer l’infection pédiatrique par le VHB, établissant un précédent mondial pour l’éradication de l’hépatite.

doi.org/10.1097/CM9.0000000000001791