Efficacité, Sécurité et Rentabilité de la Trithérapie dans la Prévention des Rechutes de la Polyarthrite Rhumatoïde : Un Essai Contrôlé Randomisé (Étude ESCoRT)

La polyarthrite rhumatoïde (PR) reste une affection chronique nécessitant une prise en charge à long terme pour maintenir une faible activité de la maladie (LAM) ou une rémission. Bien que les agents biologiques comme les inhibiteurs du facteur de nécrose tumorale (TNFi) aient révolutionné le traitement de la PR, leur coût élevé et les préoccupations concernant leur sécurité nécessitent des stratégies pour maintenir les objectifs thérapeutiques sans utilisation prolongée de biologiques. Cet essai contrôlé randomisé a évalué l’efficacité, la sécurité et la rentabilité de la trithérapie avec des médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie synthétiques conventionnels (csDMARDs) — méthotrexate (MTX), hydroxychloroquine (HCQ) et sulfasalazine (SSZ) — par rapport à la monothérapie par MTX et à la continuation des TNFi chez les patients atteints de PR ayant atteint une LAM avec des TNFi et du MTX.

Conception et Méthodologie de l’Étude

L’étude ESCoRT a utilisé un design prospectif multicentrique en deux étapes. Dans la phase d’induction, 117 patients atteints de PR avec une réponse inadéquate aux csDMARDs ont reçu une protéine de fusion du récepteur humain du TNF-Fc recombinante sous-cutanée (rhTNFR-Fc) 50 mg/semaine plus du MTX oral 10–20 mg/semaine pendant jusqu’à 12 semaines. Les patients ayant atteint une LAM (DAS28-CRP ≤3,2) ont été randomisés 1:1:1 en trois groupes :

• Groupe A (n=24) : Ajout de HCQ 200 mg deux fois par jour et de SSZ 1000 mg deux fois par jour pendant les premières 12 semaines, puis arrêt des TNFi tout en poursuivant la trithérapie pendant 48 semaines.
• Groupe B (n=21) : Poursuite des TNFi et du MTX pendant 60 semaines.
• Groupe C (n=22) : Maintien des TNFi et du MTX pendant 12 semaines, puis arrêt des TNFi et poursuite de la monothérapie par MTX pendant 48 semaines.

Le critère de jugement principal était la rechute (DAS28-CRP >3,2 avec une augmentation ≥0,6). Les critères secondaires incluaient la progression radiographique, la synovite évaluée par échographie, la qualité de vie liée à la santé (HAQ-DI, EQ-5D) et la rentabilité.

Principaux Résultats

Taux de Rechute et Activité de la Maladie

Parmi les 67 patients randomisés, les taux de rechute pendant le suivi de 60 semaines étaient :

• 45,5% (10/22) dans le Groupe A (trithérapie)
• 35,0% (7/20) dans le Groupe B (continuation des TNFi)
• 85,0% (17/20) dans le Groupe C (monothérapie par MTX)

La trithérapie a démontré une efficacité comparable à la continuation des TNFi (χ²=0,475, P=0,491) et une prévention supérieure des rechutes par rapport à la monothérapie par MTX (χ²=5,517, P=0,019). La continuation des TNFi a également significativement surpassé la monothérapie par MTX (χ²=11,035, P=0,004). La durée médiane de maintien de la LAM avant la rechute était la plus longue dans le Groupe A (20 semaines vs. 10,4 semaines dans le Groupe B et 16 semaines dans le Groupe C).

Résultats Radiographiques et Échographiques

La progression radiographique évaluée par les scores de Sharp modifiés a montré :

• Scores d’érosion osseuse (BE) à 60 semaines : Groupe A (médiane 0) vs. Groupe B (2) et Groupe C (4,5) (P=0,010 pour les deux comparaisons)
• Le rétrécissement de l’espace articulaire (JSN) et les scores totaux de Sharp n’ont montré aucune différence significative entre les groupes.

L’évaluation échographique de 22 articulations a révélé :

• La synovite en Doppler puissance (PD) a diminué significativement dans le Groupe B (P<0,001) mais pas dans les Groupes A ou C.
• La synovite en échelle de gris (GS) s’est améliorée dans les Groupes A (P=0,009) et B (P=0,001), sans changement dans le Groupe C.

Profil de Sécurité

Des événements indésirables sont survenus chez 55,6% (62/117) des patients pendant l’induction et 55,2% (37/67) pendant la phase randomisée. Les événements courants incluaient une élévation des enzymes hépatiques (23,1%), des infections des voies respiratoires supérieures (15,4%) et des symptômes gastro-intestinaux (8,5%). Le Groupe A a connu davantage d’événements gastro-intestinaux (33,3% vs. 4,8% dans le Groupe B et 0% dans le Groupe C), attribués à la SSZ/HCQ. Aucun événement indésirable grave ou arrêt de traitement n’est survenu après la randomisation.

Analyse de Rentabilité

En utilisant un seuil de volonté de payer de RMB 100 000 par année de vie ajustée en fonction de la qualité (QALY) :

• Coût direct par rechute évitée :
  • Groupe A : RMB 58 518
  • Groupe B : RMB 228 814
  • Groupe C : RMB 40 236
• Ratio de coût-efficacité incrémental (ICER) : La trithérapie a dominé la continuation des TNFi, nécessitant RMB 278 000 de moins par QALY gagné.
• Rentabilité : La trithérapie a montré le ratio de rentabilité le plus bas (RMB 123 633/QALY vs. RMB 318 687/QALY pour les TNFi).

Implications Cliniques

L’étude ESCoRT démontre que la trithérapie par csDMARDs maintient efficacement la LAM chez les patients atteints de PR après l’induction par TNFi, avec une efficacité comparable à la continuation des biologiques et une rentabilité supérieure. La période de chevauchement de 12 semaines des TNFi avec la trithérapie a probablement facilité une transition plus fluide, atténuant le risque de rechute associé à l’arrêt brutal des biologiques. Ces résultats soutiennent les recommandations de l’EULAR sur la réduction des biologiques et fournissent une stratégie pratique pour les milieux aux ressources limitées.

Limites et Perspectives Futures

L’arrêt précoce dû aux taux élevés de rechute dans le Groupe C a limité la taille de l’échantillon. Les résultats radiographiques à long terme au-delà de 60 semaines n’ont pas été évalués. Des études supplémentaires devraient explorer les durées optimales de chevauchement entre les biologiques et les csDMARDs, et valider ces résultats dans des populations diverses.

Conclusion

Pour les patients atteints de PR ayant atteint une LAM avec des TNFi et du MTX, la trithérapie avec MTX, HCQ et SSZ offre une stratégie sûre, efficace et économiquement viable pour maintenir le contrôle de la maladie. Cette approche réduit la dépendance aux biologiques coûteux tout en maintenant les résultats cliniques, s’alignant sur les tendances mondiales vers des soins basés sur la valeur dans la gestion des maladies chroniques.

doi.org/10.1097/CM9.0000000000002336