Efficacité et sécurité de la thérapie double à haute dose d’ésoméprazole–amoxicilline pour le traitement de sauvetage de Helicobacter pylori : une étude multicentrique, prospective, randomisée et contrôlée
L’infection à Helicobacter pylori (H. pylori) constitue un problème de santé publique mondial majeur, touchant environ 4,4 milliards de personnes à travers le monde. En Chine, la prévalence de l’infection à H. pylori est particulièrement élevée, avec environ 50 % de la population infectée. L’infection à H. pylori est associée à diverses maladies gastro-intestinales, notamment les ulcères peptiques, la gastrite chronique active et le cancer gastrique. L’éradication de H. pylori est cruciale pour la prise en charge de ces affections et pour la prévention du cancer gastrique. Cependant, l’efficacité de la trithérapie standard pour l’éradication de H. pylori a diminué à moins de 80 %, principalement en raison de l’augmentation de la résistance aux antibiotiques. Le consensus de Maastricht V et le cinquième consensus national chinois sur la gestion de H. pylori recommandent les thérapies quadruples avec ou sans bismuth comme régimes de première intention dans les régions où la résistance à la clarithromycine est élevée. Malgré leur efficacité, ces régimes sont associés à des problèmes tels que des schémas posologiques complexes, des coûts élevés et des effets indésirables, ce qui peut réduire l’observance des patients. De plus, l’utilisation de multiples antibiotiques augmente le risque de développement de bactéries résistantes aux antibiotiques. Par conséquent, il est nécessaire de disposer d’options de traitement alternatives qui soient efficaces, sûres et pratiques pour les patients.
La thérapie double à haute dose (HDDT), qui associe un inhibiteur de la pompe à protons (IPP) à l’amoxicilline, a attiré l’attention en raison de son potentiel d’éradication efficace de H. pylori avec moins d’effets indésirables. Cette étude visait à comparer l’efficacité et la sécurité de la HDDT avec l’ésoméprazole et l’amoxicilline à celles d’une thérapie quadruple contenant du bismuth pour le traitement de sauvetage de H. pylori chez des patients ayant échoué à des tentatives d’éradication précédentes.
L’étude a été conçue comme un essai prospectif, multicentrique, randomisé, contrôlé et de non-infériorité. Les patients ayant échoué à au moins un traitement précédent d’éradication de H. pylori ont été recrutés dans huit centres en Chine. Les participants ont été répartis au hasard dans un rapport 1:1 pour recevoir soit la HDDT (ésoméprazole 40 mg et amoxicilline 1000 mg trois fois par jour) soit une thérapie quadruple contenant du bismuth (ésoméprazole 40 mg, citrate de bismuth potassium 220 mg et furazolidone 100 mg deux fois par jour, combinés à la tétracycline 500 mg trois fois par jour) pendant 14 jours. Le critère principal était le taux d’éradication de H. pylori, évalué à l’aide d’analyses en intention de traiter (ITT), en intention de traiter modifiée (MITT) et par protocole (PP). Les critères secondaires incluaient l’incidence des effets indésirables, les taux d’amélioration des symptômes et l’observance des patients.
Un total de 658 patients a été inclus dans l’étude, avec 329 patients dans chaque groupe de traitement. Le groupe HDDT a atteint des taux d’éradication de 75,4 % (248/329) dans l’analyse ITT, 81,0 % (248/306) dans l’analyse MITT et 81,3 % (248/305) dans l’analyse PP. Ces taux étaient comparables à ceux du groupe de thérapie quadruple contenant du bismuth, qui avait des taux d’éradication de 78,1 % (257/329) dans l’analyse ITT, 84,2 % (257/305) dans l’analyse MITT et 85,1 % (257/302) dans l’analyse PP. Les bornes inférieures des intervalles de confiance à 95 % pour les différences de taux d’éradication entre les deux groupes étaient supérieures à la marge de non-infériorité prédéfinie de -10 %, confirmant que la HDDT n’était pas inférieure à la thérapie quadruple contenant du bismuth.
L’incidence des événements indésirables était significativement plus faible dans le groupe HDDT (11,1 %) par rapport au groupe de thérapie quadruple contenant du bismuth (26,8 %). Les événements indésirables courants dans les deux groupes incluaient des nausées, une dysgueusie, des douleurs abdominales, des ballonnements, des diarrhées, des maux de tête, des vertiges, une diminution de l’appétit, de la constipation, de la fatigue et des éruptions cutanées. Notamment, l’incidence de la dysgueusie était significativement plus élevée dans le groupe de thérapie quadruple contenant du bismuth (7,3 %) que dans le groupe HDDT (1,0 %). Des événements indésirables graves entraînant l’arrêt du traitement sont survenus chez trois patients du groupe HDDT et six patients du groupe de thérapie quadruple contenant du bismuth, mais cette différence n’était pas statistiquement significative.
Les taux d’amélioration des symptômes et l’observance des patients étaient similaires entre les deux groupes. À la fin du traitement, 68,9 % des patients du groupe HDDT et 63,3 % du groupe de thérapie quadruple contenant du bismuth ont constaté une amélioration des symptômes. Six semaines après le traitement, ces taux ont augmenté à 84,4 % et 81,3 %, respectivement. Les taux d’observance étaient élevés dans les deux groupes, avec 92,7 % des patients du groupe HDDT et 91,8 % du groupe de thérapie quadruple contenant du bismuth respectant le schéma posologique prescrit.
L’étude a également réalisé une analyse de sous-groupe pour évaluer l’efficacité des deux régimes en fonction du nombre de tentatives d’éradication précédentes. Aucune différence significative n’a été trouvée dans les taux d’éradication entre les deux groupes pour les patients ayant subi une ou plusieurs tentatives d’éradication précédentes. Cela suggère que l’efficacité de la HDDT et de la thérapie quadruple contenant du bismuth n’est pas influencée par le nombre d’échecs de traitement précédents.
Les résultats de cette étude soutiennent l’utilisation de la HDDT comme alternative efficace et sûre à la thérapie quadruple contenant du bismuth pour le traitement de sauvetage de H. pylori. Le schéma posologique simplifié de la HDDT, qui implique moins de médicaments et des doses plus faibles d’antibiotiques, peut améliorer l’observance des patients et réduire le risque d’effets indésirables. De plus, l’utilisation de l’amoxicilline dans la HDDT est avantageuse en raison de ses faibles taux de résistance et de son activité bactéricide dépendante du temps, qui peut être maximisée en augmentant la fréquence des doses et en maintenant un pH intragastrique élevé grâce à l’utilisation d’IPP.
L’étude présente certaines limites. Premièrement, tous les centres participants étaient situés dans le nord-ouest de la Chine, ce qui peut limiter la généralisation des résultats à d’autres régions ou pays. Deuxièmement, l’étude n’a pas évalué l’impact des polymorphismes du CYP2C19, de la résistance antimicrobienne de H. pylori ou du pH intragastrique sur l’efficacité de l’éradication. Des études futures devraient explorer ces facteurs pour optimiser davantage les régimes de HDDT.
En conclusion, cet essai multicentrique, randomisé et contrôlé démontre que la thérapie double à haute dose d’ésoméprazole–amoxicilline pendant 14 jours n’est pas inférieure à la thérapie quadruple contenant du bismuth pour le traitement de sauvetage de H. pylori, avec moins d’effets indésirables et une observance élevée des patients. Ces résultats suggèrent que la HDDT peut être une alternative viable pour le traitement de sauvetage de H. pylori dans les régions où la résistance aux antibiotiques est élevée et où la thérapie quadruple contenant du bismuth est moins accessible ou mal tolérée. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour confirmer ces résultats dans des populations diverses et pour explorer les avantages potentiels des nouveaux agents suppresseurs d’acide, tels que le vonoprazan, en combinaison avec l’amoxicilline pour l’éradication de H. pylori.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000002289