Efficacité et sécurité de la thérapie de pontage et de la thrombectomie mécanique directe dans les occlusions de gros vaisseaux : une méta-analyse

Efficacité et sécurité de la thérapie de pontage et de la thrombectomie mécanique directe dans les occlusions de gros vaisseaux : une méta-analyse

L’occlusion de gros vaisseaux (OGV) est une cause majeure d’accident vasculaire cérébral ischémique (AVCI), une condition responsable d’une incapacité et d’une mortalité significatives à l’échelle mondiale. Le traitement standard actuel pour l’OGV dans la circulation antérieure implique la thrombolyse intraveineuse (TIV), également connue sous le nom de thérapie de pontage (TP), suivie d’une thrombectomie endovasculaire (TE). Cependant, des essais contrôlés randomisés (ECR) récents ont suggéré que la thrombectomie mécanique directe (TMD) pourrait ne pas être inférieure à la TP en termes d’efficacité et de sécurité, remettant en question les résultats de méta-analyses précédentes qui favorisaient la TP. Cela a conduit à une controverse sur l’utilisation systématique de la TIV avant la thrombectomie, en particulier compte tenu des complications potentielles associées à la TP, telles que le vasospasme, les embolies distales et les hémorragies intracrâniennes symptomatiques.

Pour résoudre cette controverse, une méta-analyse approfondie a été réalisée, comparant les résultats d’efficacité et de sécurité de la thrombectomie avec et sans TIV préalable dans des populations comparables. L’étude a inclus des données provenant d’études observationnelles et d’ECR publiés jusqu’au 30 octobre 2021, extraites des bases de données PubMed, Embase, Web of Science et Cochrane. Au total, 3023 articles ont été initialement identifiés, avec 50 études cliniques finalement incluses dans l’analyse. Ces études englobaient 12 166 individus dans le groupe TP et 12 497 dans le groupe TMD.

Le critère de jugement principal de la méta-analyse était l’indépendance fonctionnelle à 90 jours, mesurée par un score de 0 à 2 sur l’échelle modifiée de Rankin (mRS). Les critères de jugement secondaires incluaient la réussite de la recanalisation (score modifié de Thrombolyse dans l’Ischémie Cérébrale [mTICI] 2b-3), la mortalité à 90 jours, les hémorragies intracrâniennes symptomatiques, les infarctus étendus ou malins de l’artère cérébrale moyenne, les complications procédurales, le vasospasme et les embolies dans des territoires non impliqués. L’outil de collaboration Cochrane a été utilisé pour évaluer le risque de biais dans les ECR, tandis que l’échelle de qualité de Newcastle-Ottawa a été employée pour les études de cohorte et les études cas-témoins.

Les analyses non ajustées ont révélé que les individus du groupe TP obtenaient des résultats cliniques significativement meilleurs à 90 jours, avec un taux plus élevé d’indépendance fonctionnelle (OR = 1,35, IC à 95 % : 1,21-1,51) par rapport au groupe TMD. Le groupe TP a également montré des taux plus élevés de recanalisation réussie (OR = 1,40, IC à 95 % : 1,23-1,58) et une mortalité à 90 jours plus faible (OR = 0,68, IC à 95 % : 0,59-0,77). Cependant, ces avantages sont devenus moins évidents lorsque des données appariées par score de propension (SP) ont été utilisées pour des analyses ajustées. Pour l’indépendance fonctionnelle, l’OR ajusté était de 1,12 (IC à 95 % : 0,98-1,26), et pour la recanalisation réussie, il était de 0,98 (IC à 95 % : 0,77-1,18). Dans le sous-ensemble des ECR, l’OR pour l’indépendance fonctionnelle était de 0,96 (IC à 95 % : 0,76-1,16), et pour la recanalisation réussie, il était de 1,07 (IC à 95 % : 0,76-1,39).

Les analyses de sous-groupes basées sur la conception de l’étude et le délai entre l’apparition des symptômes et l’arrivée au bloc opératoire (OGT) n’ont montré aucune différence significative dans l’indépendance fonctionnelle entre les groupes TP et TMD. Cependant, le groupe TP a constamment démontré une mortalité à 90 jours plus faible dans tous les sous-groupes, sauf dans les cas où l’OGT du groupe d’intervention était inférieur à celui du groupe témoin (OR = 1,35, IC à 95 % : 0,66-2,03).

En ce qui concerne les résultats de sécurité, aucune différence significative n’a été observée dans l’occurrence d’hémorragies intracrâniennes symptomatiques entre les groupes TP et TMD dans les analyses non ajustées (OR = 1,02, IC à 95 % : 0,79-1,32) et ajustées (OR = 0,94, IC à 95 % : 0,72-1,15). De même, aucune différence significative n’a été observée dans l’occurrence d’infarctus étendus ou malins de l’artère cérébrale moyenne, de complications procédurales, de vasospasme ou d’embolies dans des territoires non impliqués.

La méta-analyse a également mis en évidence plusieurs forces et limites. L’une des principales forces était l’inclusion d’un grand nombre d’études et de participants, ce qui a permis de tirer des conclusions plus robustes et fiables. De plus, l’étude a systématiquement inclus une large gamme de résultats d’efficacité et de sécurité, réduisant le potentiel de biais. Cependant, les limites incluaient la possibilité de biais due à des données manquantes dans certaines covariables et résultats cliniques, ainsi que l’exclusion des participants qui ont abandonné après des améliorations cliniques suivant une prétraitement par TIV. En outre, l’utilisation de différents dispositifs de thrombectomie dans le groupe TMD pourrait avoir contribué à la variabilité des résultats cliniques.

Les résultats de cette méta-analyse s’ajoutent au corpus croissant de preuves soutenant l’utilisation de la TP et de la TMD comme traitements efficaces pour l’AVCI avec OGV. Alors que les analyses non ajustées suggéraient que la TP pourrait offrir de meilleurs résultats fonctionnels et une mortalité plus faible, ces avantages étaient moins clairs dans les analyses ajustées et les ECR. Cette divergence souligne l’importance de prendre en compte les facteurs confondants et les biais dans l’interprétation des résultats des méta-analyses.

En conclusion, la méta-analyse fournit des informations précieuses sur l’efficacité et la sécurité comparatives de la TP et de la TMD dans le traitement de l’OGV. Les résultats suggèrent que les deux approches sont des options viables, sans augmentation significative du risque de complications associées à la TP. Cependant, des recherches supplémentaires, y compris les essais en cours tels que DIRECT-SAFE et SWIFT DIRECT, sont nécessaires pour fournir des preuves plus définitives et permettre des stratégies de traitement individualisées pour les patients atteints d’AVCI.

doi.org/10.1097/CM9.0000000000002272