Efficacité et résultats cliniques de la chimiothérapie et de l’hormonothérapie en première ligne dans le cancer du sein métastatique RH+/HER2-
Le cancer du sein métastatique (CSM) avec récepteurs hormonaux positifs (RH+) et HER2-négatif (HER2–) représente la majorité des cas avancés. La stratégie optimale de traitement de première intention reste débattue. Bien que les recommandations internationales privilégient l’hormonothérapie (HT), la chimiothérapie (CT) est souvent utilisée en pratique, notamment dans les régions avec un accès limité aux thérapies ciblées (inhibiteurs de CDK4/6). Cette étude évalue l’efficacité réelle de la CT et de l’HT en première ligne à partir de la base de données de la Société chinoise d’oncologie clinique (CSCO BC).
Conception de l’étude et caractéristiques des patientes
Une analyse rétrospective inclut 1 877 patientes atteintes de CSM RH+/HER2– diagnostiquées entre janvier 1996 et septembre 2018. Deux cohortes ont été formées : 1 215 (64,7 %) ont reçu une CT, et 662 (35,3 %) une HT. L’âge médian était de 48 ans. Les sites métastatiques prédominants étaient les os (52,9 %), les poumons (32,6 %) et le foie (20,2 %). Les inhibiteurs de l’aromatase représentaient 69,0 % des schémas d’HT, tandis que les taxanes constituaient 66,1 % des CT.
Critères d’inclusion et d’exclusion
- Inclusion : Expression des récepteurs d’œstrogènes (ER) et/ou de progestérone (PR) ≥10 %, statut HER2–, maladie métastatique documentée et traitement systémique de première ligne.
- Exclusion : Récurrence localisée traitée par chirurgie/radiothérapie, données de traitement ou de progression incomplètes.
Un appariement par score de propension a équilibré les caractéristiques initiales (âge, statut RH, atteinte viscérale, exposition antérieure à l’HT). Les critères de jugement incluaient la survie sans progression (SSP) et la survie globale (SG), calculées à partir du début du traitement.
Résultats initiaux : HT vs CT
Réponse objective et bénéfice clinique
Dans les lésions mesurables, la CT a montré un taux de réponse objective (TRO) supérieur (47,2 % vs 21,6 % ; P<0,01). Cependant, l’HT a offert un taux de bénéfice clinique (TBC) plus élevé (68,6 % vs 44,0 % ; P<0,01), défini comme réponse complète (RC), partielle (RP) ou maladie stable (MS) ≥6 mois. Ce contraste reflète les effets cytoréducteurs rapides de la CT versus le contrôle durable par HT.
Analyse de survie
Aucune différence significative n’a été observée pour la SSP médiane (HT : 12,0 mois vs CT : 11,0 mois ; HR=0,94 ; P=0,22) ou la SG (HT : 54,0 mois vs CT : 49,0 mois ; HR=0,90 ; P=0,09). Les sous-analyses ont identifié des populations bénéficiant davantage de l’HT :
- Intervallle libre après HT adjuvante >12 mois (SSP : HR=0,72 ; P=0,01).
- Métastases d’emblée (SSP : HR=0,90 ; P=0,05 ; SG : HR=0,86 ; P=0,03).
Comparaisons spécifiques
L’analyse de quatre sous-groupes (CT à base de taxanes, CT non taxanes, HT seule, HT + thérapie ciblée) a révélé :
- Taxanes : SSP (12,0 vs 11,0 mois ; HR=0,93) et SG (55,0 vs 55,0 mois ; HR=0,94) similaires à l’HT.
- CT non taxanes : SSP inférieure (8,0 mois ; HR=1,25 ; P<0,01) et SG réduite (38,0 mois ; HR=1,26 ; P<0,01).
- HT + thérapie ciblée : SSP plus longue (15,0 mois) mais sans avantage significatif en SG.
Stratégies de maintenance
Parmi les patientes sans progression après ≥3 mois de traitement initial :
- Cohorte CT (n=406) : CT continue jusqu’à progression.
- Cohorte CT-HT (n=449) : CT initiale suivie d’une HT de maintenance.
- Cohorte HT (n=527) : HT continue.
Survie sans progression
- CT-HT : SSP médiane=17,0 mois (HR=0,43 vs CT ; P<0,01).
- HT : SSP médiane=14,0 mois (HR=0,49 vs CT ; P<0,01).
- CT : SSP médiane=8,5 mois.
L’HT de maintenance après CT a prolongé la SSP de 8,5 mois, résultat confirmé après appariement (P<0,01).
Survie globale
- CT-HT : SG médiane=62,0 mois (HR=0,66 vs CT ; P<0,01).
- HT : SG médiane=61,0 mois (HR=0,74 vs CT ; P<0,01).
- CT : SG médiane=45,0 mois.
Le passage à l’HT de maintenance a réduit le risque de décès de 34 % versus la CT continue, soulignant l’importance des séquences thérapeutiques.
Traitements ultérieurs
Parmi les patientes ayant reçu un traitement de deuxième (70,8 %) ou troisième ligne (42,4 %) :
- Deuxième ligne : 33,6 % ont reçu une HT (principalement des inhibiteurs de l’aromatase), 24,4 % des taxanes.
- Troisième ligne : 52,3 % une HT, 25,9 % de la capécitabine.
Ces tendances confirment l’utilisation soutenue de l’HT conformément aux recommandations.
Implications cliniques
HT en première ligne
Malgré un TRO supérieur pour la CT, l’équivalence en survie justifie l’HT comme option première, surtout pour les tumeurs endocrino-sensibles. L’absence de bénéfice en SG avec la CT remet en question son utilisation systématique dans les métastases viscérales.
Stratégie séquentielle CT-HT
La supériorité de la cohorte CT-HT suggère un équilibre entre réduction tumorale rapide et maintien de la sensibilité endocrinienne, atteignant une SG médiane >5 ans—un jalon dans la prise en charge du CSM.
Limites des CT non taxanes
Les résultats inférieurs des CT non taxanes soulignent la nécessité de respecter les protocoles à base de taxanes.
Rôle des thérapies ciblées
Bien que sous-utilisées (2,8 % des HT initiales), les combinaisons HT-inhibiteurs de CDK4/6 ou mTOR montrent un potentiel, comme le suggèrent des essais tels que MONARCH plus.
Conclusion
Cette analyse en vie réelle confirme que l’HT initiale offre une survie comparable à la CT dans le CSM RH+/HER2–, avec une toxicité moindre. Le passage à une HT de maintenance après CT améliore significativement la SSP et la SG. Ces résultats renforcent la place centrale de l’HT et plaident pour l’adhésion aux protocoles à base de taxanes lorsque la CT est nécessaire. Les études futures devraient explorer l’intégration des thérapies ciblées dans les stratégies de maintenance.
DOI : doi.org/10.1097/CM9.0000000000002676