Efficacité et facteurs influençant la greffe de cellules souches hématopoïétiques allogéniques chez 71 enfants atteints de leucémie
La leucémie, maladie proliférative maligne, représente 40,5 % des cancers pédiatriques. Bien que la chimiothérapie soit efficace chez de nombreux enfants, certains cas à haut risque ou en rechute (leucémie aiguë lymphoblastique [LAL] et myéloïde [LAM]) ne répondent pas aux traitements conventionnels. Pour ces patients, la greffe de cellules souches hématopoïétiques allogéniques (allo-GCSH) reste l’option thérapeutique privilégiée. Cette étude rétrospective a analysé les données de 71 enfants ayant reçu une allo-GCSH pour évaluer son efficacité et identifier les facteurs pronostiques.
Caractéristiques des patients et protocoles thérapeutiques
L’étude inclut 71 patients âgés de 1 à 14 ans (âge médian : 9 ans), dont 46 garçons et 25 filles. Les diagnostics incluaient une LAL (34 cas), une LAM (32 cas), une leucémie myéloïde chronique (4 cas) et une leucémie myélomonocytaire juvénile (1 cas). Deux régimes de conditionnement ont été utilisés :
- Bu/Cy (55 patients) : busulfan (0,8 mg/kg toutes les 6 heures pendant 4 jours) et cyclophosphamide (40–60 mg/kg sur 2 jours).
- TBI/Cy (16 patients) : irradiation corporelle totale (4–5 Gy sur 2 jours) et cyclophosphamide (40–60 mg/kg sur 2 jours).
La prophylaxie de la réaction du greffon contre l’hôte (GVH) variait selon le type de donneur : ciclosporine A (CsA) et méthotrexate (MTX) pour les donneurs familiaux compatibles (MSD) ; CsA, MTX, mycophénolate mofétil (MMF) et anti-thymocytes globulines (ATG) pour les donneurs alternatifs. La CsA était maintenue entre 200–400 ng/mL. Des mesures préventives contre les complications (occlusion veineuse hépatique, cystite hémorragique) et une stimulation médullaire par G-CSF (5 mg/kg à partir du jour +5) ont été appliquées.
Critères d’engraftment et de survie
L’engraftment neutrophilique était défini par un taux >0,5 × 10⁹/L pendant 3 jours consécutifs, et l’engraftment plaquettaire par un taux >20 × 10⁹/L pendant 7 jours sans transfusion. La survie globale (OS) et la survie sans maladie (DFS) ont été calculées à partir de la date de greffe.
Résultats et facteurs pronostiques
Parmi les 71 patients, 70 (98,6 %) ont obtenu une reconstitution hématopoïétique. Les délais médians d’engraftment neutrophilique et plaquettaire étaient de 13 jours (9–26) et 14 jours (9–46). Après un suivi médian de 16 mois (1,5–106) :
- 50 patients (70,4 %) ont développé une GVH aiguë (dont 37 % de grade II–IV).
- 19 rechutes et 31 décès (dont 22 liés à la greffe : infections [14 cas], hémorragies [5 cas], GVH [2 cas]).
En analyse univariée, les facteurs influençant l’OS incluaient : statut de la maladie à la greffe (p=0,036), LAM-CR1 à haut risque (p=0,014), régime de conditionnement (p=0,003), compatibilité ABO (p=0,018) et infection à CMV (p=0,044). Pour la DFS : infiltration extramédullaire (p=0,047), LAM-CR1 à haut risque (p=0,048) et régime de conditionnement (p=0,028). Les taux de survie à 3 ans étaient de 49,7 % (OS) et 39,3 % (DFS).
En analyse multivariée, le régime Bu/Cy améliorait significativement l’OS (RR=2,613 ; IC 95 % : 1,255–5,439 ; p=0,01) et la DFS (RR=2,123 ; IC 95 % : 1,061–4,247 ; p=0,033). Le statut de la maladie et le LAM-CR1 à haut risque restaient des facteurs indépendants pour l’OS.
Discussion
L’allo-GCSH offre des résultats prometteurs, avec une survie rapportée à 5 ans atteignant 70 % dans certaines études. Cependant, les rechutes et complications (notamment infectieuses) limitent son efficacité. Ce travail confirme la supériorité du régime Bu/Cy chez les enfants, probablement en raison de sa meilleure tolérance et de son effet antitumoral renforcé. La compatibilité ABO, bien qu’associée à l’OS en univarié, nécessite des études complémentaires pour clarifier son rôle.
Les infections post-greffe, en particulier pulmonaires, représentent une cause majeure de mortalité, soulignant l’importance des stratégies préventives. L’impact de la GVH aiguë sur la survie reste controversé, possiblement influencé par la stratification des risques.
Conclusion
L’allo-GCSH est une option sûre et efficace pour les enfants atteints de leucémie réfractaire ou à haut risque. Les facteurs pronostiques identifiés (statut de la maladie, conditionnement, profil de risque) permettent d’optimiser la sélection des patients. Le régime Bu/Cy est associé à de meilleurs résultats, justifiant son utilisation privilégiée dans cette population.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000150