Efficacité du traitement conservateur non chirurgical multidisciplinaire dans le carcinome laryngé avancé
Introduction
Le carcinome laryngé avancé représente un défi clinique majeur, nécessitant un équilibre entre contrôle oncologique et préservation fonctionnelle. Les approches traditionnelles en Chine incluent la chirurgie radicale suivie de radiothérapie adjuvante ou des protocoles non chirurgicaux. Bien que des essais pivot aient validé la faisabilité de la préservation laryngée, les stratégies optimales restent débattues. Cette étude évalue l’efficacité d’une approche multidisciplinaire non chirurgicale visant à préserver la fonction laryngée tout en assurant un contrôle tumoral durable.
Cohorte et critères d’inclusion
L’étude a inclus 67 patients traités entre novembre 2007 et septembre 2018 dans un centre tertiaire pour carcinome épidermoïde laryngé avancé. Les critères d’exclusion comprenaient les métastases à distance ou les cancers secondaires. Tous les patients ont refusé la chirurgie radicale malgré son indication. La cohorte comprenait 61 hommes et 6 femmes (âge moyen : 59,1 ans). La répartition tumorale était : supraglotte (39), glotte (25), sous-glotte (3). Le staging TNM a identifié 30 stades III et 37 stades IV.
Protocoles thérapeutiques
Stratégie multidisciplinaire
Trois schémas individualisés :
- Chimiothérapie d’induction (ICT) + radiochimiothérapie concomitante (CRT) ± inhibiteurs de l’EGFR : Privilégié pour les tumeurs T4.
- CRT seule ± inhibiteurs de l’EGFR : Pour certains T2-T3.
- CRT + monothérapie par inhibiteurs de l’EGFR : Patients âgés (>75 ans) ou comorbidités.
Les inhibiteurs de l’EGFR (cétuximab : 10 patients ; nimotuzumab : 22) ont été initiés avec la radiothérapie.
Radiothérapie
Techniques avancées utilisant des photons de 6 MV :
- Tomothérapie hélicoïdale (HT) : 11 patients
- Thérapie volumétrique modulée en arc (VMAT) : 44 patients
- Radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité (IMRT) : 12 patients
Paramètres dosimétriques standardisés :
- Volume tumoral macroscopique (PGTV) : 70 Gy au D95
- Volume cible 1 (PTV1) : 60 Gy
- Volume cible 2 (PTV2) : 54 Gy
Dose totale délivrée en 33 fractions (5/semaine).
Évaluation et rattrapage
Une évaluation intermédiaire à 42,2 Gy (20 fractions) a guidé la poursuite du traitement. Huit récidives locales ont été observées, toutes refusant une chirurgie de rattrapage.
Résultats cliniques
Efficacité thérapeutique
Réponse partielle (PR) initiale chez tous les patients, avec 52 CR (77,6%) à la fin du traitement. Les 15 PR résiduelles ont évolué en CR dans le mois suivant.
Survie (analyse de Kaplan-Meier)
- Survie globale (OS) : 81,3 % à 3 ans, 65,7 % à 5 ans
- Survie avec larynx préservé (LPS) : 89,9 % à 3 ans, 87,2 % à 5 ans
- Survie sans progression (PFS) : 80,1 % à 3 ans, 73,8 % à 5 ans
- Contrôle local (LCS) : 85,2 % à 3 ans, 80,7 % à 5 ans
Récurrences
- Locales : 8 cas (40–109 mois), tous T3/T4.
- Ganglionnaires : 4 cas (10–29 mois).
Mortalité
Sur 24 décès :
- Liés au cancer : 12 (métastases pulmonaires, récidives locales).
- Non tumoraux : 10 (comorbidités).
Fonction laryngée
- Trachéostomie : 13 patients en pré-traitement, 10 décannulés.
- Voix/déglutition : Aucune dépendance permanente à la gastrostomie.
Toxicité
Aiguë
Mucite oropharyngée de grade 3 dominante, gérée sans interruption.
Tardive
- Xerostomie grade 1 : 44 patients (65,7 %)
- Œdème laryngé grade 1 : 43 patients (64,2 %)
- Synéchies glottiques : 2 patients
Discussion
Avantages en LPS
Le LPS à 5 ans (87,2 %) dépasse les références historiques (66–84 %), grâce à :
- Contrôle de la mucite permettant une radiothérapie continue.
- Techniques de radiothérapie de précision.
- Synergie avec les inhibiteurs de l’EGFR.
Comparaisons de survie
L’OS à 5 ans (65,7 %) est comparable aux séries chirurgicales, validant l’efficacité oncologique.
Limitations
Étude monocentrique soulignant le besoin de :
- Protocoles standardisés de préservation d’organe.
- Biomarqueurs pour sélectionner les inhibiteurs de l’EGFR.
- Évaluation à long terme de la qualité de vie.
Conclusion
Cette étude valide le traitement conservateur multidisciplinaire comme une option viable pour les carcinomes laryngés avancés, alliant préservation fonctionnelle et contrôle tumoral. L’optimisation des techniques de radiothérapie et l’intégration ciblée des thérapies systémiques redéfinissent les objectifs thérapeutiques en oncologie laryngée.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000639