Efficacité constante du B/F/TAF chez les patients naïfs de traitement vivant avec le VIH, indépendamment des taux d’ARN-VIH-1 de base à la semaine 48
Le bictegravir/emtricitabine/ténofovir alafénamide (B/F/TAF) a démontré une puissante activité antivirale dans les essais cliniques. Cependant, son efficacité en vie réelle chez les patients naïfs de traitement présentant une charge virale initiale élevée (>500 000 copies/mL) reste peu documentée. Cette analyse rétrospective a évalué la suppression virologique à 48 semaines, la récupération immunitaire et la tolérance du B/F/TAF dans une cohorte de patients ayant des charges virales initiales variables à Chongqing, en Chine—une région caractérisée par une prévalence élevée de VIH avancé et d’infections opportunistes. L’objectif était de combler les lacunes dans la compréhension des performances de ce schéma thérapeutique chez les patients avec une virémie extrêmement élevée, une population sous-représentée dans les études antérieures.
Conception de l’étude et caractéristiques des patients
Menée au Centre médical de santé publique de Chongqing, cette étude rétrospective a inclus 242 adultes naïfs de traitement ayant initié le B/F/TAF entre mai 2020 et mai 2022. Les patients ont été stratifiés selon leur charge virale initiale : <100 000 copies/mL (n=78), 100 000–500 000 copies/mL (n=79), et >500 000 copies/mL (n=85). Les critères d’exclusion incluaient l’âge <18 ans, la grossesse ou un traitement antirétroviral (TAR) préalable. Les données sur la charge virale, les lymphocytes T CD4+ et les paramètres de sécurité ont été recueillies aux semaines 4, 12, 24, 36 et 48. Le suivi a pris fin en cas de modification du schéma, d’arrêt du TAR >30 jours ou de perte de vue.
Les caractéristiques initiales ont révélé une cohorte présentant un VIH avancé : 51,3 % (123/240) avaient un taux de CD4+ <200 cellules/µL, 29,3 % avaient des infections opportunistes, et 35,1 % avaient une charge virale >500 000 copies/mL. Le taux médian de CD4+ était le plus bas dans le groupe >500 000 copies/mL (104 cellules/µL ; IQR : 39–220). Des mutations de résistance préthérapeutique (PDR) ont été détectées chez 23,6 % (26/110) des patients, dont trois portaient des mutations associées aux inhibiteurs de l’intégrase (INSTI) (S230R, E157Q).
Suppression virologique et récupération immunitaire
À la semaine 48, 98,5 % (197/200) des patients ont atteint une charge virale <50 copies/mL en analyse en per-protocol. Bien que le groupe >500 000 copies/mL ait initialement présenté un retard de suppression virologique, les disparités se sont résorbées à la semaine 48, sans différences significatives entre les groupes (p=0,204). À la semaine 4, ce groupe a montré la plus forte réduction médiane de charge virale (-3,6 log₁₀ copies/mL), passant de 6,1 log₁₀ copies/mL à l’inclusion. Cependant, leurs taux de suppression aux semaines 4, 12, 24 et 36 étaient significativement inférieurs à ceux des autres groupes (p<0,05 à chaque temps d’évaluation). Par exemple, à la semaine 24, seulement 70,7 % du groupe >500 000 copies/mL avaient une charge virale <50 copies/mL, contre 94,0 % et 86,7 % dans les groupes <100 000 et 100 000–500 000, respectivement.
La récupération immunitaire a reflété la suppression virale. Le groupe >500 000 copies/mL avait les taux de CD4+ médians les plus bas à l’inclusion (104 cellules/µL) et à la semaine 4 (175 cellules/µL), mais ces taux ont augmenté à 319 cellules/µL (IQR : 207–493) à la semaine 48, atteignant des niveaux comparables aux autres groupes (p>0,05 entre les semaines 24 et 48). À la semaine 48, 72,9 % (62/85) de ce groupe avaient un taux de CD4+ ≥200 cellules/µL, démontrant une reconstitution immunitaire robuste.
Facteurs de risque de suppression retardée
L’analyse multivariée a identifié une charge virale initiale >500 000 copies/mL (OR=20,05 ; IC 95 % : 3,75–107,06), une charge virale 100 000–500 000 copies/mL (OR=6,52 ; IC 95 % : 1,20–35,30) et une bilirubine totale >17,1 mmol/L (OR=8,61 ; IC 95 % : 2,36–31,36) comme facteurs de risque indépendants de non-atteinte d’une charge virale <50 copies/mL à la semaine 24. Notamment, 15,0 % (29/193) des patients avaient une virémie détectable (≥50 copies/mL) à la semaine 24. Parmi sept patients avec une charge ≥200 copies/mL à la semaine 24, quatre ont atteint <50 copies/mL à la semaine 48 sans modification du traitement, suggérant qu’une virémie transitoire ne justifie pas de changement précoce du schéma.
Profil de sécurité
Le B/F/TAF a été bien toléré, sans interruption liée à des effets indésirables. Des améliorations significatives de l’hémoglobine (134 g/L à 150 g/L ; p<0,05) et du cholestérol HDL (0,95 mmol/L à 1,27 mmol/L ; p<0,05) ont été observées à la semaine 24. Le cholestérol total a augmenté (4,02 mmol/L à 4,56 mmol/L ; p<0,05), tandis que le DFGe (débit de filtration glomérulaire estimé) a diminué de 114 à 104 mL/min/1,73 m² durant les 4 premières semaines (p<0,05), se stabilisant ensuite. Ces modifications reflètent les effets métaboliques attendus du ténofovir alafénamide et du bictegravir, soulignant la nécessité de surveiller les profils lipidiques et la fonction rénale.
Implications cliniques et conclusions
Cette étude fournit des données en vie réelle cruciales soutenant le B/F/TAF comme option de première intention pour les patients avec une charge virale initiale >500 000 copies/mL. Malgré un retard initial de suppression, 96,7 % (60/62) de ces patients ont atteint un contrôle virologique à la semaine 48, équivalent aux groupes à charge virale plus faible. La récupération immunitaire rapide—illustrée par une augmentation médiane de 206 % des CD4+ dans le groupe >500 000 copies/mL—souligne l’efficacité du schéma dans le VIH avancé.
Ces résultats remettent en question l’idée qu’une virémie initiale élevée nécessite des schémas alternatifs, soulignant l’importance de l’adhésion au TAR même en cas de suppression retardée. Cependant, les cliniciens doivent surveiller les modifications métaboliques et rénales, particulièrement durant le premier mois. Des études à long terme sont nécessaires pour évaluer la durabilité de la réponse et les effets indésirables tardifs.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000002887