Effets indésirables de l’activation sympathique : un aspect à ne pas négliger durant la pandémie de COVID-19
La pandémie de maladie à coronavirus 2019 (COVID-19), causée par le coronavirus 2 du syndrome respiratoire aigu sévère (SARS-CoV-2), entraîne une morbidité et une mortalité significatives à l’échelle mondiale. Ce virus, appartenant au groupe des bêtacoronavirus, présente des similarités avec ceux responsables du SRAS et du MERS. Cependant, le SARS-CoV-2 exhibe une affinité de liaison supérieure pour l’enzyme de conversion de l’angiotensine 2 (ACE2), son récepteur d’entrée cellulaire. Cette caractéristique explique sa contagiosité accrue et les difficultés de contrôle comparativement au SARS-CoV.
Le SARS-CoV-2 infecte principalement les voies respiratoires où l’ACE2 est fortement exprimée. Si la majorité des patients développent des symptômes pseudo-grippaux modérés, les cas sévères évoluent rapidement vers une pneumonie, un syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) et un choc. Bien que le SDRA constitue la principale cause de mortalité, des données émergentes indiquent que les patients présentant des comorbidités cardiovasculaires (hypertension, diabète, cardiopathie ischémique) encourent un risque accru de complications graves. De plus, des atteintes cardiovasculaires (lésions myocardiques, troubles du rythme, dysrégulations tensionnelles) sont observées même chez des patients sans antécédents, associées à un pronostic défavorable.
L’expression ubiquitaire de l’ACE2 dans les systèmes respiratoire et cardiovasculaire suggère que les complications cardiaques pourraient résulter soit d’une infection virale directe, soit d’une atteinte indirecte par tempête cytokinique. Cependant, les études histologiques montrent une rareté des infiltrats inflammatoires myocardiques et l’absence de lésions structurelles majeures. Un cas clinique illustratif concerne une patiente de 64 ans avec décompensation cardiaque aiguë (fraction d’éjection ventriculaire gauche réduite, choc cardiogénique, tachyarythmies), sans trace de myocardite ou d’hyperinflammation systémique, impliquant plutôt une hyperactivation sympathique.
Le système nerveux sympathique joue un rôle clé dans les pathologies cardiovasculaires. Son activation compensatoire initiale, corrélée à la sévérité des atteintes, peut évoluer vers une stimulation persistante aggravant l’insuffisance cardiaque chronique, les arythmies ventriculaires et l’hypertension artérielle – des comorbidités fréquentes chez les patients COVID-19. De plus, cette activation pourrait induire un syndrome de Takotsubo, souvent méconnu. Des cas de Takotsubo inversé ont été rapportés lors de myocardites précoces COVID-19, potentiellement liés à une décharge catécholergique excessive.
La tachycardie prolongée observée chez les patients SARS-CoV jusqu’à la troisième semaine d’hospitalisation pourrait relever de ce mécanisme. Parallèlement, les comorbidités cardiovasculaires préexistantes (hypertension, diabète, cardiopathie ischémique), associées à une hyperactivité sympathique basale, constituent des facteurs de risque majeur de COVID-19 sévère.
Plusieurs mécanismes pourraient expliquer l’activation sympathique post-infection : 1) L’hypoxie liée au SDRA stimulant les chimiorécepteurs carotidiens 2) L’invasion neurotrope du SARS-CoV-2 au niveau des centres sympathiques bulbaires (noyau du tractus solitaire, noyau paraventriculaire hypothalamique, zone ventrolatérale rostrale) 3) L’action des cytokines inflammatoires sur la barrière hémato-encéphalique 4) L’anxiété aiguë majorant la libération endogène de catécholamines
Face à ces constats, l’utilisation d’inhibiteurs sympathiques (agonistes des récepteurs imidazoliniques, bêta-bloquants, sympatholytiques centraux) mérite considération, particulièrement en l’absence de traitement spécifique. Une étude récente note d’ailleurs une incidence réduite de COVID-19 chez les patients sous bêta-bloquants.
En conclusion, bien que les mécanismes exacts des complications cardiovasculaires de la COVID-19 nécessitent des éclaircissements, les effets délétères de l’hyperactivation sympathique ne doivent pas être sous-estimés. Cette composante physiopathologique pourrait expliquer l’aggravation des cardiopathies préexistantes et l’émergence de nouvelles atteintes cardiaques. Une modulation pharmacologique de l’activité sympathique représenterait donc une piste thérapeutique prometteuse, justifiant des investigations complémentaires.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001106