Effets indésirables de la polyarthrite rhumatoïde maternelle pendant la grossesse sur les enfants
La polyarthrite rhumatoïde (PR) est une maladie auto-immune chronique caractérisée par une arthrite invasive, touchant environ 1 % de la population mondiale. Elle affecte principalement les femmes jeunes et d’âge moyen, dont beaucoup peuvent connaître une ou plusieurs grossesses au cours de la maladie. Le concept des origines développementales de la santé et des maladies (DOHaD) suggère que les expositions précoces à des facteurs de risque pour la santé peuvent avoir des effets à long terme. Dans ce contexte, la PR maternelle pendant la grossesse influence significativement la santé de la descendance. Cet article analyse de manière exhaustive les conséquences de la PR maternelle sur les issues de grossesse, la santé des enfants et les mécanismes sous-jacents.
1. Issue de la grossesse chez les femmes atteintes de polyarthrite rhumatoïde
Les femmes atteintes de PR rencontrent des difficultés liées à la fertilité et à la gestation. Elles présentent des délais de conception plus longs et des taux de grossesse réduits, probablement en raison de leur état médical et de l’utilisation de médicaments tels que les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), les glucocorticoïdes et les médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie (DMARD). La relation entre PR et fausse couche reste controversée, certaines études suggérant un taux d’avortement plus élevé chez ces patientes, particulièrement en cas de gestion inappropriée des traitements.
Les techniques de procréation assistée (ART) constituent une option pour les femmes atteintes de PR souffrant d’infertilité. Une étude a révélé que la fréquence d’utilisation des ART chez ces patientes était significativement plus élevée que dans la population générale (23,0 % contre 5,1 %, P < 0,001). De plus, l'âge maternel moyen était plus élevé (34,7 ans contre 31,8 ans). Malgré le succès des ART, le taux de naissances vivantes restait inférieur à celui des femmes sans PR, soulignant l'importance d'une prise en charge précoce.
2. Activité de la maladie pendant et après la grossesse
La grossesse module l’activité de la PR de manière complexe. Jusqu’à 65 % des patientes connaissent une rémission partielle pendant la gestation, attribuée aux antigènes fœtaux et à l’élévation des taux d’œstrogènes, de progestérone et d’hormone chorionique gonadotrope. Les femmes séronégatives pour le facteur rhumatoïde (FR) et les anticorps anti-protéines citrullinées (ACPA) présentent un meilleur pronostic. Cependant, le post-partum s’accompagne d’un risque accru de poussées (62–90 % dans les 6 mois), lié aux modifications immunologiques et hormonales. L’allaitement prolongé (>17 mois) et les antécédents de pré-éclampsie (5,0 % contre 3,4 % dans la population générale) aggravent ce risque.
3. Impact sur la santé fœtale et néonatale
L’activité élevée de la PR maternelle augmente les risques de retard de croissance intra-utérin, de prématurité et d’hypotrophie néonatale. Une étude japonaise a montré des taux accrus de naissances prématurées (27,5 % contre 5,6 %, P < 0,001) et d'hypotrophie (51,6 % contre 9,5 %, P < 0,001). L'interleukine-6 maternelle au premier trimestre corrèle avec la réduction du poids de naissance. Le score DAS28-CRP maternel influence directement le poids fœtal : un score >3,2 double le taux de césariennes (22 % contre 10 %).
4. Utilisation des médicaments pendant la grossesse
Les glucocorticoïdes à forte dose (>7,5 mg/jour de prednisone) augmentent le risque de prématurité. Les DMARD biologiques (bDMARD) traversent le placenta, exposant le fœtus jusqu’à 12 mois post-nataux. Les vaccins vivants (BCG) doivent être évités chez les nourrissons exposés aux bDMARD. Le méthotrexate, le léflunomide et le cyclophosphamide sont tératogènes et contre-indiqués. En revanche, la sulfasalazine (≤2000 mg/jour), l’hydroxychloroquine (200–400 mg/jour) et l’azathioprine (≤2 mg/kg/jour) sont utilisables.
5. Risques sanitaires à long terme pour les enfants
Les enfants exposés in utero à la PR présentent une incidence accrue de maladies chroniques. Une étude danoise rapporte une augmentation de 30 % du diabète de type 1, un triplement du risque d’arthrite juvénile idiopathique et une élévation de 61 % du risque d’épilepsie. Le risque de troubles du spectre autistique reste controversé. Des modifications épigénétiques, notamment des variations de méthylation de l’ADN sur 147 sites CpG, ont été identifiées. Certains sites (cg06642177, cg11220663) sont associés à des gènes impliqués dans l’hypertension et les maladies auto-immunes.
6. Conclusion
La PR maternelle pendant la grossesse altère significativement le pronostic materno-fœtal. Une gestion rigoureuse de l’activité maladie et des traitements est cruciale pour limiter les complications obstétricales et les séquelles à long terme sur la descendance. Le suivi des enfants exposés doit inclure un dépistage précoce des pathologies cardiométaboliques et immunitaires.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001374